Ordinul Nr.1528 din 13.12.2013

pentru aprobarea Ghidului de profilaxie antibiotică în chirurgie
ACT EMIS DE: Ministerul Sanatatii
ACT PUBLICAT ÎN MONITORUL OFICIAL NR. 827 din 23 decembrie 2013

Văzând Referatul de aprobare nr. EN. 12.771/2013 întocmit de Direcţiei de asistenţă medicală şi politici publice,având în vedere art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,în temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii emite următorul ordin: Articolul 1Se aprobă Ghidul de profilaxie antibiotică în chirurgie, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin. Articolul 2Anexa va putea fi accesată pe site-ul Ministerului Sănătăţii, la adresa www.ms.ro, Rubrica „Ghiduri clinice“. Articolul 3Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, unităţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialităţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Articolul 4La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă anexa nr. 3 „Profilaxia antibiotică perioperatorie“ la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.529/2010 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea anestezie şi terapie intensivă, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 235 şi 235 bis din 4 aprilie 2011. Articolul 5Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. p. Ministrul sănătăţii, Adrian Pană, secretar de stat
ANEXĂGHID de profilaxie antibiotică în chirurgie De ce este necesar acum un astfel de ghid Situaţia actuală din România este caracterizată de:

– utilizare în exces a profilaxiei antibiotice (studiul de evaluare a consumului de antibiotice derulat în 2012 în 10 spitale din România a indicat faptul că în aproximativ 1/2 din cazuri utilizarea antibioticelor se face pentru profilaxie perioperatorie);

– profilaxie inadecvată (peste 70% din totalul profilaxiilor antibiotice înregistrate în acelaşi studiu indică o durată de cel puţin 3 zile faţă de o durată recomandată de maximum 24 de ore; uneori sunt folosite antibiotice inadecvate profilului actual de rezistenţă al florei microbiene).Cum s-a ajuns la această situaţie? Există un cumul de factori care contribuie la utilizarea excesivă şi eronată a antibioticelor în România:

– necunoaşterea modificărilor profilurilor de rezistenţă microbiană (MRSA, Escherichia coli rezistent la chinolone, la cefalosporine) însoţită de preluarea integrală a recomandărilor din alte regiuni geografice şi de conformarea la exemple de profilaxie nejustificate medical;

– practicarea unui tip de medicină extrem de defensivă („să îi acoperim şi etiologia aceea, şi cealaltă, şi...“);

– urmărirea intereselor personale.De ce ne îngrijorează situaţia actuală? Din cauza:

– selecţiei de germeni rezistenţi - cel mai ridicat ritm de creştere a nivelurilor de rezistenţă microbiană dintre statele europene în ultimii 23 de ani (am ajuns în primele locuri la MRSA, E coli rezistent la FQ şi producător de ESBL, Pseudomonas aeruginosa rezistent la carbapeneme...);

– costurilor sporite ale îngrijirii pacienţilor (pentru infecţii postoperatorii ce ar fi putut fi prevenite sau îngrijirea efectelor nedorite ale antibioticelor);

– deceselor ce ar putea fi evitate (de exemplu: prin infecţii ale protezelor valvulare/vasculare/articulare, megacolon toxic determinat de Cdifficile).Acestor factori existenţi şi la momentul elaborării ediţiei precedente a acestor recomandări li s-a alăturat un element suplimentar legat de abuzul de antibiotice:

– infecţiile determinate de Clostridium difficile, în mare majoritate cazuri declanşate de administrarea de antibiotice. În ultimii 3 ani au apărut mai frecvent cazuri foarte severe - corelat şi cu particularitatea epidemiologică din România: circulaţie dominantă a ribotipului hipervirulent 027 - aproximativ 70% din cazuri (în restul Europei acesta determină o minoritate din cazurile de ICD).Ce putem spera de la acest ghid?

– Să vină în sprijinul unei decizii clinice de prescriere a profilaxiei antibiotice perioperatorii cât mai adecvate; s-ar putea limita astfel utilizarea excesivă de antibiotic în acest tip de indicaţii.NOTĂ: Persistenţa în atitudinea actuală va determina creşterea continuă a efectelor nedorite ale abuzului de antibiotice, respectiv costuri tot mai mari ale combaterii acesteia şi o eficienţă tot mai scăzută a terapiei antibiotice (molecule noi în curs de înregistrare fiind tot mai puţine). I. Introducere Profilaxia antibiotică perioperatorie este doar o componentă a ansamblului de măsuri destinate reducerii incidenţei infecţiilor postoperatorii. (Niciun antibiotic nu poate compensa deficienţele altor intervenţii!) Acest ansamblu include: a)tratamentul afecţiunilor ce favorizează apariţia infecţiilor postoperatorii (de exemplu: controlul obezităţii, echilibrarea diabetului zaharat, a insuficienţei cardiace, reducerea/stoparea terapiei imunosupresoare - dacă este posibil, tratamentul infecţiilor de părţi moi - mai ales în zona viitoarei intervenţii chirurgicale...); b)îndepărtarea pilozităţii pacientului în zona intervenţiei (maşină de tuns, nu aparat de ras); c)măsurile de antisepsie:1. pentru toţi pacienţii: toaletă a zonei de incizat cu clorhexidină urmată de aplicare de alcool; 2. în plus, pentru prevenirea infecţiilor stafilococice la pacienţi cu diverse dispozitive protetice implantate sau colonizaţi cu MRSA: mupirocin intranazal + toaletă generală cu clorhexidină; d)asigurarea unei bune oxigenări tisulare în timpul intervenţiei prin menţinerea volemiei şi a transportului de oxigen către ţesuturi; e)asigurarea unei temperaturi normale a pacientului în cursul intervenţiei (risc de infecţii postoperatorii redus la 1/3 faţă de pacienţii cu hipotermie intraoperatorie), cu excepţia situaţiilor în care hipotermia este absolut necesară derulării intervenţiei; f)administrarea unei profilaxii antibiotice doar dacă există indicaţie, efectuată la momentul optim, pentru o durată minimă utilă şi cu antibioticele recomandate; g)menţinerea nivelului normal al glicemiei; h)respectarea unei tehnici operatorii corecte, cu evitarea unei hemoragii care să impună transfuzie sangvină, purtarea a două perechi de mănuşi, îndepărtarea sondei urinare înainte ca pacientul să părăsească sala de operaţie; i)reducerea duratei intervenţiei la un minim necesar; j)cooperare în cadrul echipei operatorii înainte şi în timpul intervenţiei, cu respectarea unor timpi obligatorii în desfăşurarea sa:1. evaluarea preoperatorie a intervenţiei, cu riscurile sale la care participă întreaga echipă implicată şi pacientul (dacă este conştient); 2. pregătirea preoperatorie a pacientului şi completarea formularului privind această etapă înainte de efectuarea primei incizii (oferă o posibilitate de a corecta omisiunile de pe parcurs); 3. derularea intervenţiei chirurgicale; 4. efectuarea manevrelor postoperatorii urmate de completarea listei de intervenţii efectuate în sala de operaţii înainte ca pacientul să fie dus la salon (oferă o posibilitate de a corecta omisiunile de pe parcurs). II. Principiile şi parametrii profilaxiei antibiotice a)Motivaţie - împiedicarea multiplicării germenilor endogeni care în timpul intervenţiei, din cauza afectării temporare a barierelor anatomice, ar putea părăsi situsurile lor şi să determine infecţii (cel mai frecvent în urma unor bacteriemii);NOTĂ: Reducerea riscului de infecţie cu germeni exogeni se realizează prin optimizarea condiţiilor în care se desfăşoară intervenţia chirurgicală şi a tehnicii operatorii. Atenţie ca masca să nu coboare sub nivelul piramidei nazale! b)Obiective - beneficiile scontate ale profilaxiei antibiotice:1. reducerea incidenţei infecţiilor postoperatorii; 2. reducerea letalităţii prin infecţii postoperatorii; 3. reducerea duratei şi costurilor îngrijirii pacienţilor;

– În acelaşi timp alegerea antibioticelor administrate profilactic ar trebui să fie determinată şi de limitarea riscurilor sale:1. un risc cât mai redus de toxicitate medicamentoasă; 2. un risc cât mai scăzut de selectare de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice în microflora pacientului şi în flora mediului spitalicesc; 3. un risc cât mai scăzut de a facilita apariţia unei infecţii determinate de Clostridium difficile. c)Domeniu de aplicare - profilaxia antibiotică perioperatorie este utilă doar pentru unele dintre intervenţiile chirurgicale aparţinând următoarelor categorii:1. programate: când nu există infecţie locală; 2. de urgenţă: intervenţiile curate sau cu risc de contaminare redus. Pentru alte intervenţii din aceste categorii profilaxia antibiotică nu este necesară. Alte categorii de intervenţii necesită tratament, şi nu profilaxie antibiotică! Clasificarea intervenţiilor chirurgicale în raport cu riscul de infecţie postoperatorie (estimat prin posibilitatea declanşării de bacteriemii intraoperatorii) I. Curate: a)intervenţii care nu interesează zone de inflamaţie şi care nu deschid cavităţi cu floră proprie (tract digestiv, respirator, genital sau urinar); ele se soldează cu sutură per primam sau eventual cu drenaj în sistem închis; b)manopere chirurgicale pentru traumatisme nepenetrante dacă nu au existat abateri de la asepsie în sala de intervenţii.II. Risc de contaminare redus: intervenţii prin care se deschid segmente ale cavităţilor cu floră proprie (biliar, apendicular, vaginal, orofaringian) dacă nu există infecţie şi dacă nu a avut loc o manevră cu risc major de contaminare. III. Contaminare foarte probabilă: a)traumatisme deschise nemedicale recente; b)intervenţii chirurgicale cu abateri majore de la principiile intervenţiei sterile (de exemplu - masaj cardiac intern) sau cu scurgeri importante din tractul intestinal; c)intervenţii chirurgicale asupra unor zone de inflamaţie acută, nepurulentă.IV. Contaminare certă sau infecţie: a)traumatisme deschise vechi nemedicale, cu retenţie de ţesuturi necrozate; b)intervenţii în perforaţii viscerale; c)intervenţii asupra unor zone clar infectate.V. Indicaţii - se stabilesc în raport cu gradul de risc al manoperei invazive de a cauza o infecţie pacientului operat şi/sau cu severitatea posibilei infecţii postoperatorii: 1. certe - de aplicat fiecărui pacient întrucât riscul de infecţie postoperatorie este ridicat sau severitatea infecţiei postoperatorii este mare (de exemplu: protezările articulare, valvulare); 2. selective - în cazul intervenţiilor cu risc de infecţie în general redus, profilaxia se recomandă doar pacienţilor cu anumite condiţii favorizante ale infecţiei preexistente intervenţiei chirurgicale: de exemplu - la pacienţi malnutriţi, la neutropenici, la cei cu terapie imunosupresoare, la cei cu leziuni cardiace predispozante pentru endocardită infecţioasă. NOTE: 1. În majoritatea procedurilor diagnostice invazive profilaxia antibiotică nu este indicată; administrarea profilaxiei antibiotice perioperatorii nu ar trebui să devină un stereotip (automatism...) 2. Infecţiile preexistente intervenţiei chirurgicale necesită tratament, şi nu administrarea unei profilaxii antibiotice (există uneori falsa identitate „profilaxie antibiotică = terapie antibiotică“). 3. În cazul unei infecţii situate în zona viitoarei intervenţii chirurgicale, se tratează iniţial infecţia dacă intervenţia poate fi temporizată. d)Momentul administrării:Principiu: a asigura o concentraţie serică eficientă pe parcursul intervenţiei: 1. în general: 30-60 de minute înaintea primei incizii; 2. fluorochinolone, vancomicină: administrare ce începe cu maximum 120 de minute înaintea primei incizii (deoarece durata lor de administrare este mai mare, iar timpul mare de înjumătăţire permite această atitudine) e)Alegerea antibioticuluiConsideraţii microbiologice Antibioticul utilizat trebuie să fie activ împotriva majorităţii germenilor care determină infecţii postoperatorii cu localizarea respectivă:

– floră tegumentară în intervenţiile „curate“;

– floră tegumentară şi floră enterală în intervenţii subdiafragmatice cu risc de contaminare;

– floră tegumentară şi flora cavităţii bucale în intervenţiile stomatologice, ORL sau de chirurgie bucomaxilofacială;

– floră tegumentară, inclusiv stafilococi coagulazonegativi, în caz de inserţie de dispozitiv medical - proteze, şunturi.Tabelul 1 - Bacterii potenţial contaminante în diverse tipuri de intervenţii chirurgicale

Tipurile de intervenţii	Speciile bacteriene „de acoperit“
Intervenţii curate	Staphylococcus aureus, streptococi betahemolitici
Intervenţii subdiafragmatice cu risc de contaminare	Staphylococcus aureus, streptococi betahemolitici Enterobacteriaceae, enterococi, anaerobi
Intervenţii stomatologice, ORL, de chirurgie BMF	Staphylococcus aureus, streptococi betahemolitici Streptococcus viridans, streptococi anaerobi
Inserţie de dispozitiv medical - proteze, şunturi	Staphylococcus aureus, streptococi betahemolitici stafilococi coagulazonegativi, difteroizi

• Există evoluţii ale rezistenţei microbiene, dintre care mai importante sunt: creşterea ponderii MRSA între tulpinile de S aureus (mai ales MRSA comunitar) şi creşterea rezistenţei bacililor gram-negativi la cefalosporine şi la fluorochinolone • Colonizarea cu floră tegumentară rezistentă la antibiotice - stafilococi meticilinorezistenţi - impune o profilaxie antibiotică sistemică adecvată care poate fi precedată de o decontaminare nazală cu mupirocin ± decontaminare tegumentară cu clorhexidină în indicaţii selective - intervenţii de chirurgie cardiovasculară, implantarea de şunturi ventriculare sau protezări articulare; în cazul în care tulpina colonizatoare este rezistentă la mupirocin se poate utiliza un alt antibiotic topic (acid fusidic în România). • Colonizarea cu floră enterală rezistentă la antibiotice impune o profilaxie adecvată acesteia în cazul intervenţiilor care deschid tubul digestiv sau afectează semnificativ irigaţia sangvină intestinală. NOTĂ: Există situaţii bine definite în care se încearcă evidenţierea portajului de MRSA preoperator în cazul intervenţiilor programate (de regulă înaintea intervenţiilor cu risc mai mare/evoluţie mai severă a infecţiilor postoperatorii stafilococice): protezări articulare, intervenţii de chirurgie cardiovasculară...; testarea portajului se efectuează şi nazal şi faringian! Consideraţii farmacologice 1. Calea de administrare utilizată aproape exclusiv este cea intravenoasă (asigură concentraţii predictibile de antibiotic la un anumit moment dat). 2. Cele mai folosite antibiotice sunt betalactaminele, de aceea este foarte importantă anamneza pacientului privind alergia la aceste antibiotice; este necesară definirea unor alternative de profilaxie la cei alergici la betalactamine (istoric de şoc anafilactic, edem laringian, urticarie, bronhospasm, hipotensiune arterială instalate rapid după administrarea unei peniciline). 3. Antibioticele cu spectru mai îngust şi mai puţin costisitoare ar trebui să fie preferate în profilaxia perioperatorie. 4. Alegerea antibioticului ar trebui să fie orientată de prezentele recomandări. 5. În cazul în care pacientul este colonizat cu MRSA, se poate recurge la vancomicină; datorită riscului de erodare a eficienţei, utilizarea vancomicinei ar trebui limitată la situaţii în care pacientul are o colonizare cunoscută cu MRSA sau un risc ridicat pentru o astfel de colonizare (pacient instituţionalizat, hemodializat cronic) şi în unităţi sanitare cu o rată ridicată de infecţii postoperatorii cu stafilococi meticilinorezistenţi. 6. Opţiunile standard prezentate de aceste recomandări se pot ajusta dacă analiza cauzelor care duc la infecţii postoperatorii la nivelul unei secţii evidenţiază: a)modificări semnificative în profilul local de rezistenţă microbiană; b)asocierea frecventă a unor microorganisme particulare cu anumite intervenţii chirurgicale, situaţie ce nu poate fi controlată prin alte intervenţii.7. Opţiunile standard pot fi modificate în caz de particularităţi ale pacientului: a)alergie la antibioticele recomandate ca alternativă optimă; b)colonizări dovedite cu germeni rezistenţi la antibioticele uzual recomandate.8. Administrarea topică de antibiotic este utilă în următoarele situaţii: a)administrare intranazală de mupirocin la pacienţii colonizaţi cu MRSA (acid fusidic în caz de rezistenţă la mupirocin sau lipsa acestuia); b)fixarea protezelor articulare cu cement impregnat cu antibiotic; c)administrarea intracamerală de antibiotic pentru înlocuirile de cristalin şi pentru intervenţiile în cazul traumatismelor penetrante ale ochiului; d)administrarea unei doze de antibiotic intraventricular în caz de implantare a unui drenaj LCR; e)implantare de burete/plasă impregnate cu gentamicină la refacerea peretelui abdominal/toracic după excizie de tumoră rectală sau după sternotomie.NOTE: 1. Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru mai larg decât cel necesar nu creşte eficienţa profilaxiei; o astfel de profilaxie poate determina doar creşteri ale incidenţei efectelor nedorite (în special dismicrobisme) şi ale costurilor îngrijirii pacientului. 2. Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru inadecvat fără a reduce riscul de infecţie postoperatorie expune pacientul riscurilor de efecte adverse şi încarcă cheltuielile îngrijirii sale (atenţie în special la preluarea literală a recomandărilor de profilaxie, fără a ţine cont de particularităţile cazului). 3. Deşi există o creştere a ponderii infecţiilor cu MRSA nu se recomandă ca regulă înlocuirea betalactaminelor anti-MSSA cu glicopeptide; profilaxia anti-MRSA rămâne indicată în cazuri selectate: a)pacient colonizat cu MRSA; b)pacient cu un risc ridicat pentru o astfel de colonizare (instituţionalizat, hemodializat cronic, cu spitalizări recente, tratament antibiotic în ultimele 3 luni).4. Vancomicina se înlocuieşte cu alte antibiotice active în cazul unui spital cu infecţii ce pot fi atribuite unei tulpini de MRSA comunitar (clindamicină, cotrimoxazol): a)tulpină cu profil de rezistenţă la antibiotice testat ce indică sensibilitate la TMP/SMX, doxiciclină, clindamicină; b)tulpină MRSA la persoană care nu a primit asistenţă spitalicească; c)contaminare tegumentară în comunităţi semiînchise (cantonamente, cazărmi, sporturi de contact, copii în instituţii educaţionale cu internat); d)persoane cu igienă deficitară, cei fără adăpost; e)persoane care locuiesc împreună cu pacienţi ce au avut recent infecţii de părţi moi cu CA-MRSA. f)Doza utilizatăPrincipii: 1. se administrează doza standard terapeutică; 2. doza de antibiotic se creşte în raport cu masa corporală (dacă pacientul are mai mult de 100 kg sau dacă indicele său de masă corporală depăşeşte 35 kg/m²); 3. doza de antibiotic nu se modifică la pacientul cu insuficienţă renală dacă antibioticul se administrează o singură dată; dacă este necesară o a doua doză de antibiotic (vezi mai jos) aceasta se va administra la un interval mai mare faţă de cel stabilit pentru pacientul cu funcţie renală normală. NOTĂ: Reducerea dozei de antibiotic administrate nu este indicată! g)Durata profilaxiei• Regulă: se administrează o singură doză de antibiotic (vezi tabelul anexat). • Excepţie: se administrează doze de antibiotic la ritmul utilizat şi în terapie pentru un interval de 24 de ore doar în cazul protezării articulare. NOTE: 1. Durata mai mare a profilaxiei este frecventă în sistemul medical românesc (în majoritatea cazurilor este de minimum 72 de ore) şi reprezintă una dintre modalităţile de creştere complet nejustificată a consumului de antibiotice. 2. Menţinerea de tuburi de dren sau a unui cateter venos central nu reprezintă indicaţii de continuare a administrării profilactice de antibiotice! h)Repetarea dozei1. Principiu: dacă în timpul intervenţiei concentraţia serică şi cea tisulară de antibiotic scad sub nivelul eficient, atunci se administrează o nouă doză de antibiotic (identică cu cea iniţială). 2. Indicaţii:

– prelungirea intervenţiei mai mult de 2 x T1/2 a antibioticului (vezi tabelul 2);

– hemoragie masivă cu administrarea de substituienţi (eliminare mai rapidă a antibioticului din circulaţia sangvină): mai mult de 1.500 ml la adult, peste 25 ml/kgc la copil;

– arsuri extinse cu exsudare importantă.NOTĂ: O nouă doză de antibiotic în scop profilactic după sutura plăgii operatorii este inutilă şi poate fi chiar nocivă (creşte riscul de selectare a rezistenţei la antibiotice în flora endogenă, creşte riscul de apariţie a infecţiei determinate de Clostridium difficile)! Tabelul 2 - Dozele de antibiotic utilizate şi momentul reluării lor

Antibioticul	Doze utilizate		Interval de repetare a dozei iniţiale
	Adult	Copila
Ampicilină	2 g	50 mg/kgc	2-3 ore
Ampicilină-sulbactam	3 g	50+25 mg/kgc	2 ore
Cefazolin	2 g (3 g pentru Gc ≥ 120 kg)	30 mg/kgc	4 ore
Cefuroxim	1,5 g	50 mg/kgc	4 ore
Ceftriaxonă	2 g	50-75 mg/kg	Nu este necesar.
Cefotaximă	1 g (2 g la obez)	50 mg/kgc	3 ore
Ciprofloxacină	400 mg	10 mg/kgc	Nu este necesar.
Clindamicină	900 mg	10 mg/kg	6 ore
Ertapenem	1 g	15 mg/kgc	Nu este necesar.
Fluconazol	400 mg	6 mg/kgc	Nu este necesar.
Gentamicină	5 mg/kgc	2,5 mg/kgc	Nu este necesar.
Levofloxacină	500 mg	10 mg/kgc	Nu este necesar.
Metronidazol	500 mg	15 mg/kgc	Nu este necesar.
Moxifloxacină	400 mg	10 mg/kgc	Nu este necesar.
Piperacilin-tazobactam	3,375 g	112,5 mg/kgc	2 ore
Vancomicină	15 mg/kgc	15 mg/kgc	Nu este necesar.

^a Doza pentru o administrare nu trebuie să depăşească doza utilizată la adult. III. Implementare a)Redactarea de ghiduri/protocoale locale de profilaxie perioperatorie pe baza acestui ghid, cu consultarea principalilor actori implicaţi în prevenirea infecţiilor postoperatorii: epidemiolog, microbiolog, chirurgi, anestezişti b)Ghidul/Protocolul local va permite raţionamentul clinic pe baza căruia să se recurgă la o profilaxie diferită de cea standard (decizie motivată în foaia de observaţie înainte de intervenţie şi explicată pacientului). c)Activităţi de formare profesională continuă a personalului medical din spital d)Revizuirea periodică a ghidurilor locale în funcţie de evoluţia rezistenţei la antibiotice a germenilor patogeni izolaţi în respectivul spital e)Utilizare de formulare speciale de prescriere de antibiotice pentru profilaxia perioperatorie („o singură eliberare“) sau utilizarea unui sistem informatic în spital care să avertizeze farmacia dacă se solicită eliberarea de antibiotic postoperator la pacientul la care indicaţia a fost de profilaxie perioperatorie f)Documentare completă în fişa pacientului: rubrică în care se notează profilaxia antibiotică, se motivează de ce nu s-a prescris profilaxie antibiotică deşi era indicată sau de ce s-a recurs la o alternativă nerecomandată g)Administrarea antibioticului în sala de operaţie, şi nu anterior în salon h)Evaluare la intervale de timp regulate a modului în care se aplică profilaxia antibiotică perioperatorie i)Urmărirea valorii indicatorilor de rezultat:

– rata de infecţii postoperatorii;

– rata de infecţii postoperatorii la pacienţii cu profilaxie inadecvată faţă de cei cu profilaxie adecvată;

– rata de infecţii determinate de Clostridium difficile la pacienţii cu profilaxie inadecvată faţă de cei cu profilaxie adecvată.IV. Rolul pacientului şi al vizitatorilor în prevenirea infecţiilor postoperatorii 1. Comunicarea medicului curant cu pacientul/familia sa privind riscul de infecţie postoperatorie şi utilitatea profilaxiei antibiotice perioperatorii poate reduce anxietatea acestora şi poate creşte încrederea reciprocă. 2. Vizitatori a)abţinerea de la a vizita un pacient recent operat pentru persoanele care au simptomatologie respiratorie; b)spălarea mâinilor înainte de a intra în salonul pacientului; c)în salon nu se stă pe patul pacientului şi nu se ating pansamentele sau alte echipamente din jurul pacientului; d)se reaminteşte personalului medical care nu s-a spălat pe mâini înainte de examinarea pacientului să facă acest lucru.V. Tipuri particulare de intervenţii a)Acest ghid nu acoperă toate situaţiile ce pot surveni în practica medicală; recomandările privesc tipurile de intervenţii mai frecvent efectuate. b)Recomandările de scheme antibiotice sunt perisabile pe măsură ce rezistenţa microbiană evoluează, ceea ce impune revizuirea periodică a acestei secţiuni.1. Neurochirurgie Indicaţii:

– drenaj ventricular;

– craniotomie programată.Soluţii:

– cefazolină;

– vancomicină sistemic + intraventricular o doză la implantare şunt.2. Chirurgie cardiacă Indicaţii:

– by-pass coronarian;

– inserţie corp străin (stimulator, proteză valvulară);

– suport funcţie de pompă;

– intervenţii pe cord deschis.Profilaxie antibiotică utilizată:

– primă intenţie: cefazolin sau cefuroxim;

– alergici la B-lactamine: clindamicină/cotrimoxazol sau vancomicină;

– risc major/colonizare certă cu MRSA: vancomicină (TMP/SMX) + aminoglicozid sistemic şi mupirocin topic;

– incidenţă ridicată a infecţiilor postoperatorii cu bacili gram-negativi în respectiva secţie: cefuroxim/clindamicină + aminoglicozid.Observaţie: Vancomicina s-a dovedit mai puţin eficientă faţă de betalactamine în reducerea riscului de infecţie postoperatorie (datorită activităţii mai reduse asupra MSSA). De aceea, nu se indică administrarea de rutină a vancomicinei! 3. Chirurgie vasculară Indicaţii şi antibiotice utilizate: a)amputaţie membru inferior: metronidazol sau penicilina G 2MU; b)oricare alte intervenţii: cefazolin; la cei alergici la beta-lactamine: clindamicină sau vancomicină.4. Chirurgie toracică Indicaţii: a)rezecţii pulmonare (indiferent de amploarea intervenţiei); b)toracotomii; c)chirurgie toracoscopică; d)implant mamar (reconstrucţie, estetic).Profilaxie antibiotică utilizată: a)soluţii de primă intenţie: ampicilină-sulbactam sau cefazolin; b)la alergici la B-lactamine: clindamicină/cotrimoxazol, vancomicină; c)risc major/colonizare certă cu MRSA: vancomicină (TMP/SMX) + aminoglicozid sistemic şi mupirocin topic; d)incidenţă ridicată a infecţiilor postoperatorii cu bacili gram-negativi în respectiva secţie: clindamicină/vancomicină + gentamicină.5. Chirurgie abdominală a)Chirurgie esogastroduodenală cu sau fără deschidere tub digestiv (de exemplu, intervenţii antireflux, vagotomii) dacă există un factor suplimentar de risc cum ar fi: neoplazii, boli care cresc pH gastric (tratament cu antisecretorii), obezitate severă, pareză gastrică, hemoragie gastricăSoluţii: • cefazolin + gentamicină; • la alergici la B-lactamine: vancomicină/clindamicină + gentamicină. b)Chirurgie biliarăIndicaţii: • intervenţii deschise (de exemplu, colecistectomie „clasică“); • colecistectomie laparoscopică dacă pacientul are factori de risc pentru infecţie postoperatorie: diabet zaharat, vârstă peste 70 de ani, intervenţie efectuată de urgenţă cu posibilitatea trecerii la laparatomie, colică biliară în ultima lună, icter mecanic, sarcină, imunodepresii. Observaţie: În intervenţii programate, cu risc redus de infecţie postoperatorie, se poate renunţa la antibioticoprofilaxie. Soluţii: • cefazolin + metronidazol, ampicilină-sulbactam, ceftriaxonă; • în caz de alergie la betalactamine: metronidazol + gentamicină. c)ApendicectomieIndicaţie: apendicită necomplicată Soluţii • cefazolin + metronidazol; ampicilină-sulbactam; • alergie la betalactamine: clindamicină/metronidazol + gentamicină. Observaţie: În apendicita complicată este necesar tratament antibiotic (nuprofilaxie). d)Chirurgie intestin subţireIndicaţii şi soluţii: • în absenţa ocluziei intestinale: cefazolin sau cefuroxim; • în prezenţa ocluziei intestinale: cefazolin + metronidazol; • alergie la betalactamine: clindamicină/metronidazol + gentamicină. e)Cura hernieiNOTĂ: De regulă nu se recomandă profilaxie antibiotică! Indicaţie: repararea peretelui abdominal cu material străin. Soluţii: • cefazolin sau cefuroxim; • alergici la betalactamine: vancomicină. f)Chirurgia colonuluiIndicaţii: orice intervenţie care nu impune terapie antibiotică. Soluţii: • ceftriaxonă + metronidazol, ampicilină-sulbactam, piperacilină-tazobactam, ertapenem; • alergie la betalactamine: clindamicină sau metronidazol + gentamicină. În plus faţă de profilaxia antibiotică parenterală, se decontaminează tubul digestiv cu antibiotice administrate oral, după evacuarea sa mecanică; soluţii: neomicină/rifaximină + metronidazol administrate în 3 prize în cele 18 ore care precedă intervenţia chirurgicală. g)SplenectomieIndicaţii: doar în caz de imunosupresii semnificative. Soluţii: • ampicilină-sulbactam; • alergici la betalactamine: metronidazol + gentamicină. În plus - vaccinare preoperatorie împotriva infecţiilor pneumococice invazive, meningococemiilor, infecţiilor cu Haemophilus influenzae B (preoperator în intervenţii programate, cât mai rapid după restabilirea postoperatorie în intervenţiile de urgenţă). VI. Intervenţii ORL şi BMF Indicaţii şi soluţii: a)intervenţii „curate“, intervenţii endoscopice: nu necesită profilaxie antibiotică; b)amigdalectomie, adenoidectomie: nu necesită profilaxie antibiotică; c)intervenţii „curate“ cu inserţia unei proteze:

– cefazolină, cefuroximă;

– clindamicină în caz de alergie la betalactamine; d)chirurgie oncologică ORL:

– cefazolină/cefuroximă + metronidazol, ampicilină-sulbactam;

– clindamicină în caz de alergie la betalactamine (se adaugă gentamicină dacă există risc sporit de infecţie postoperatorie cu bacili gram-negativi).VII. Intervenţii oftalmologice Indicaţii: • cataractă; • glaucom, transplant cornee, traumatism penetrant ocular, intervenţie glande lacrimale. Soluţii:

– antisepsie cu povidone-iodine;

– administrare topică de antimicrobiene (1 picătură la 5-15 minute în decursul ultimei ore înainte de intervenţie): neomicină, polimixină B, fluorochinolone;

– opţional: cefazolin/cefuroxim subconjunctival sau intracameral la finele intervenţiei.VIII. Intervenţii de obstetrică-ginecologie a)Cezariana, extracţia manuală de placentăSoluţii: • cefazolin; • clindamicină + gentamicină la alergici la betalactamine Se adaugă macrolid pentru parturiente colonizate cu Chlamydia. b)HisterectomiaSoluţii: • cefazolin + metronidazol, ampicilină-sulbactam; • clindamicină/metronidazol + gentamicină la alergici la betalactamine. Observaţie: În caz de naştere pe cale naturală sau de inserţie de dispozitive contraceptive nu este necesară profilaxia antibiotică. IX. Intervenţii ortopedice Indicaţii

– intervenţiile „curate“ (mână, picior, genunchi) la care nu se implantează material străin nu necesită profilaxie antibiotică;

– intervenţiile la nivel vertebral, cele în care se recurge la osteosinteză sau se implantează proteze, amputaţiile de membru inferior.Soluţii: • cefazolin sau oxacilină; • clindamicină sau vancomicină în caz de alergie la betalactamine. În plus, administrări topice:

– protezele se fixează cu cement impregnat cu antibiotic;

– decontaminare nazală cu mupirocin pentru pacienţii colonizaţi cu MRSA.X. Intervenţii urologice Indicaţii şi soluţii a)instrumentarea tractului urinar inferior cu risc de infecţie (biopsia transrectală de prostată):• ceftriaxonă; • levofloxacină; • gentamicină sau fosfomicină-trometamol oral în caz de alergie la betalactamine; b)intervenţii „curate“ cu/fără deschiderea tractului urinar, inclusiv litotriţie externă:• cefazolină + aminoglicozid; • gentamicină sau cipro/levofloxacină + clindamicină pentru alergici la betalactamine; c)intervenţii pe corp străin deja implantat:• ampicilină-sulbactam, ceftriaxonă + gentamicină; • vancomicină + gentamicină. NOTE: 1. Montarea perioperatorie a unei sonde urinare nu necesită profilaxie antibiotică! 2. Dacă pacientul are risc de a fi colonizat cu germeni cu rezistenţă sporită (spitalizare recentă sau tratament antibiotic recent) se recomandă testarea rezistenţei la antibiotice a germenilor enterali înaintea biopsiei transrectale de prostată şi alegerea schemei de profilaxie în raport cu rezultatele testelor. Observaţie: Pacienţii cu bacteriurie preoperatorie ar trebui trataţi înainte de intervenţie, corespunzător situaţiei clinice (infecţie urinară înaltă, joasă sau bacteriurie asimptomatică). XI. Transplant de organe Indicaţii şi soluţii: a)Transplant cardiac, pulmonar, cord-pulmon:• cefazolin sau cefuroximă; • clindamicină sau vancomicină la alergici la betalactamine; • se adaugă un antibiotic activ împotriva Ps aeruginosa la cei cu colonizare demonstrată; în cazul colonizării nedocumentate, dar probabile (de exemplu, fibroză chistică) se adaugă colistin. b)Transplant de ficat:• piperacilină-tazobactam sau cefotaximă + ampicilină; • clindamicină/vancomicină + gentamicină în caz de alergie la betalactamine. c)Transplant de pancreas, de rinichi sau ambele:• cefazolin + gentamicină; • clindamicină/vancomicină + gentamicină în caz de alergie la betalactamine. În plus, indiferent de tipul de transplant, se administrează fluconazol la pacienţii cu risc mare de infecţie fungică invazivă (fibroză chistică sau colonizare fungică demonstrată preoperator). XII. Chirurgie plastică Indicaţii: • intervenţii „curate“ la pacienţi cu factor de risc; • intervenţii cu risc de contaminare redus, reconstrucţii mamare după intervenţii pentru neoplazii mamare. Soluţii: • cefazolin, ampicilină-sulbactam; • clindamicină/vancomicină + gentamicină la alergici la betalactamine. XIII. Infecţii postoperatorii - definiţii Apar în primele 30 de zile postoperator (sau 1 an dacă la intervenţie s-a implantat un corp străin) şi se clasifică în: A. infecţii superficiale: afectare tegumentară/subcutanată care include cel puţin una dintre următoarele manifestări: a)secreţii purulente la nivelul inciziei; b)microorganism izolat prin cultivarea secreţiilor recoltate în mod steril/ţesuturilor excizate de la nivelul plăgii; c)semne de inflamaţie locală, plaga dehiscentă şi germeni prezenţi în culturile din secreţia exprimată la acest nivel sau lipsa culturilor (culturile negative exclud acest criteriu); d)diagnosticul de infecţie postoperatorie superficială formulat de medicul curant;B. infecţii profunde de părţi moi: afectare a zonei profunde a părţilor moi incizate (fascii, muşchi) care include cel puţin una dintre următoarele manifestări: a)secreţii purulente din profunzimea plăgii, dar nu din organele/cavităţile interesate de intervenţia chirurgicală; b)dehiscenţă a plăgii sau debridare chirurgicală cu secreţie în care s-a evidenţiat un germene patogen; c)dehiscenţă a plăgii sau debridare chirurgicală cu secreţie din care nu s-au efectuat culturi, dar pacientul are febră şi/sau semne de inflamaţie locală; d)evidenţierea unui abces (sau a unui alt tip de infecţie a părţilor moi profunde - flegmon, de exemplu) prin metode imagistice sau macroscopic la reintervenţie; e)diagnosticul de infecţie postoperatorie de părţi moi profunde formulat de medicul curant;C. infecţii de organ: afectare a organelor, spaţiilor, cavităţilor deschise în timpul intervenţiei chirurgicale dacă pacientul are cel puţin un criteriu: a)drenaj purulent prin tuburile plasate în cavităţile interesate; b)cultivarea germenilor din secreţii/fragmente tisulare extrase steril din zona respectivă; c)evidenţierea unui abces (sau un alt tip de infecţie a organelor/cavităţilor) prin metode imagistice sau macroscopic la reintervenţie; d)diagnosticul de infecţie postoperatorie de părţi moi profunde formulat de medicul curant.Profilaxia endocarditelor infecţioase Observaţie: Datele acumulate privind riscul redus de endocardită infecţioasă asociat cu majoritatea procedurilor invazive au determinat restrângerea indicaţiilor profilaxiei antibiotice pentru a evita această patologie. Indicaţii:

– pacienţi cu risc important de endocardită infecţioasă în cazul procedurilor chirurgicale care pot determina endocardită.Pentru oricare altă categorie de pacienţi/alte intervenţii se aplică recomandările generale privind profilaxia antibiotică. Pacienţi cu risc ridicat de a face endocardită infecţioasă: • protezaţi valvular sau cu reparaţii valvulare cu inserţie de material străin; • endocardită infecţioasă în antecedente; • maladii cardiace congenitale doar dacă:

– boală cianogenă fără intervenţie reparatorie radicală;

– boală cianogenă reparată radical de mai puţin de 6 luni, dacă pentru repararea defectului s-a folosit material sintetic sau dacă persistă un defect în regiunea imediat învecinată cu materialul prostetic inserat;• Cord transplantat cu valvulopatie. Proceduri stomatologice pentru care se impune profilaxie antibiotică la pacienţii cu risc sporit de endocardită infecţioasă • Orice procedură stomatologică care lezează:

– ţesutul gingival;

– regiunea periapicală dentară;

– mucoasa orală.Antibiotice recomandate: • amoxicilină 2 g oral sau ampicilină 2 g iv (intoleranţă digestivă); • pentru alergici la penicilină: clindamicină 600 mg (oral sau iv). Intervenţii endoscopice la nivelul tractului digestiv Intervenţii care impun profilaxie antibiotică 1. Chirurgia endoscopică a varicelor esofagiene Se administrează terapie antibiotică cel mai adesea iniţiată deja la momentul intervenţiei (nu necesită doze suplimentare, „profilactice“ de antibiotic). 2. Drenajul percutan al (pseudo)chistului (peri)pancreatic • piperacilină-tazobactam (gentamicină în caz de alergie la penicilină) 3. Gastrostomie/jejunostomie endoscopică percutană • ampicilină-sulbactam (vancomicină în caz de alergie la penicilină) 4. ERCP Se indică profilaxie AB în următoarele circumstanţe:

– imposibilitatea drenajului biliar complet (colangită sclerozantă, neoplasm de căi biliare);

– pacient cu transplant hepatic;

– pacient cu pseudochist pancreatic;

– pacient cu neutropenie severă (sub 500/mm³) sau cu boală hematologică malignă;• ampicilină-sulbactam (gentamicină în caz de alergie la peniciline). Observaţie: La pacienţii cu tratament cu antibiotice în ultimele 3 luni se recomandă testarea florei intestinale pentru prezenţa de germeni multirezistenţi (producători de carbapenemaze, producători de ESBL). În caz de intervenţie de urgenţă (nu se poate aştepta rezultatul testării):

– dacă a primit peniciline, cefalosporine: ertapenem;

– dacă a primit alte clase de antibiotice: ampicilină-sulbactam.Referinţe bibliografice 1. European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review and evidence-based guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. Stockholm: ECDC; 2013. 2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic prophylaxis in surgery (a national clinical guideline), July 2008. Accesat la 25.04.2013 la adresa www.sign.ac.uk 3. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70: 195-283 4. Dellinger EP, Gordon S, Wenzel RP. Prevention of surgical-site infections: best practices, better outcomes. Accesat la 19.05.2013 la adresa www.medscape.org/viewarticle/720011 5. Munckhof W. Antibiotics for surgical prophylaxis. Aust Prescr 2005; 28: 38-40 6. SWAB guideline for the Treatment of MRSA Carriage, 2012 Revision. Accesat la 20.06.2013 la adresa http://www.swab.nl/guidelines 7. Habib G et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis, European Heart Journal 2009; 30: 2369-2413 8. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association Circulation. 2007; 116: 1736-54 9. Allison MC, Sandoe JAT, Tighe R. Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal endoscopy. Gut 2009; 58: 869-880