DECIZIE Nr. 4
din 27 ianuarie 2007
privind eliberarea
Certificatului de status profesional curent
ACT EMIS DE:
COLEGIUL MEDICILOR STOMATOLOGI DIN ROMANIA
ACT PUBLICAT IN:
MONITORUL OFICIAL NR. 113 din 14 februarie 2007
In temeiul art. 502 alin. (1) lit. d) şi al art. 546
din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi
completările ulterioare, al Normei privind întocmirea, emiterea şi utilizarea
dovezilor de onorabilitate şi moralitate profesională ale medicilor, medicilor
dentişti şi ale farmaciştilor, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr.
1.464/2006, precum şi al Directivei 78/636/CEE,
Consiliul naţional al Colegiului Medicilor Dentişti
din România decide:
Art. 1. - (1) Se aprobă modelul Certificatului de
status profesional curent.
(2) Modelul Certificatului de status profesional curent
este prevăzut în anexa nr. 1 care face parte
integrantă din prezenta decizie.
Art. 2. - Certificatul de status profesional curent va
fi eliberat de colegiile teritoriale, prin Departamentul de avizări-acreditări,
în baza unei cereri întocmite potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 2 care
face parte integrantă din prezenta decizie.
Art. 3. - Eliberarea certificatului de status
profesional curent se va face cu respectarea procedurilor prevăzute în Normele
privind întocmirea, emiterea şi utilizarea dovezilor de onorabilitate şi
moralitate profesională ale medicilor, medicilor dentişti şi ale farmaciştilor,
aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 1.464/2006, publicată în Monitorul
Oficial al României, Partea I, nr. 874 din 25 octombrie
2006.
Art. 4. - Prezenta decizie se
publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Preşedintele Colegiului Medicilor Dentişti din România,
Mihai Augustin
ANEXA Nr. 1
(Antetul Colegiului Medicilor Dentişti din Judeţul
..............................)
CERTIFICAT DE STATUS PROFESIONAL CURENT
Destinatar: Denumirea:
..............................................................................
Sediul:
......................................................................................
Numărul de înregistrare:
|_|_|_|___|
Data emiterii: |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Numele şi prenumele solicitantului: ....................................................................
Cetăţenia (dublă, unde este cazul) (modificări):
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Număr de identificare profesională (R.U.):
.........................................................
Sexul |_| F |_|M
Data naşterii: Ziua |_|_|
Luna |_|_| Anul |_|_|_|_|
Localitatea: ...................................................... Ţara: .........................................
Calificare primară în profesie:
- Data obţinerii: |_|_|
|_|_| |_|_|_|_|
- Instituţia:
- Denumire:
..................................................................................
- Localitate:
..................................................................................
- Diploma - seria:
|_|
- numărul: |_|_|_|_|_|_|_|
-
Denumirea calificării obţinute: ..................................................
Titluri oficiale de calificare (Directiva Parlamentului
European şi a Consiliului 2005/36/CE): ...................................................................................................................
Forme de învăţământ postuniversitar:
Grad/titlu profesional:
.........................................................................................
Atestate complementare:
.....................................................................................
Specialităţi:
..........................................................................................................
..............................................................................................................................
Locul de muncă: -
Denumire: ............................................................
- Adresă: ..................................................................
Domiciliul (cu acordul medicului, conform Legii nr.
677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi
completările ulterioare): ................................................
..........................................................................................................................................
Dreptul de exercitare: |_| Fără
restricţii profesionale în prezent
|_| A avut restricţii
-
Motive: ...........................................................
-
Durata: ............................................................
|_| Nu a avut restricţii profesionale
Antecedentele profesionale:
|_| Suspendare
-
Motive: ..........................................................
-
Durata: ...........................................................
|_| Interdicţie temporară
-
Motive: ..........................................................
-
Durata: ...........................................................
|_| Interdicţie definitivă
-
Motive: ..........................................................
-
Durata: ...........................................................
Documente anexate:
|_| Cerere
|_| Anexa nr. 1
|_| Diploma de licenţă
|_| Documente de calificare
profesională
|_| Dovada de practică
medico-dentară, conform Directivei 78/687/CEE.
Preşedintele Colegiului Medicilor Dentişti din Judeţul
......................................................................................
Secretarul Colegiului Medicilor Dentişti din Judeţul
...................................................................................
Notă: O copie a prezentului certificat de status
profesional curent se va păstra la dosarul profesional al medicului dentist.
Prezentul certificat este valabil 3 luni de la data eliberării.
ANEXA Nr. 2
Nr. de înregistrare: ......................
CERERE pentru eliberarea Certificatului de status
profesional curent
Subsemnatul,
..................................................................................,
medic dentist, posesor al Certificatului de membru al
Colegiului Medicilor Dentişti din România, având nr. din Registrul unic al
Colegiului Medicilor Dentişti din România
..............................................................., având locul de
muncă la ...............................................................,
în cadrul Colegiului teritorial
.....................................................,
vă rog să-mi eliberaţi Certificatul de status profesional curent în scopul:
|_| avizării cabinetului
medico-dentar;
|_| susţinerii
concursului de ocupare a unui post de conducere;
|_| încheierii unui contract
de muncă în altă ţară.
Destinaţie:
.................................................................................
Adresa:
......................................................................................
Anexez la prezenta cerere:
- copie de pe actul de identitate;
- copie de pe diploma de licenţă şi titluri oficiale
de calificare profesională;
- dovada
de practică medico-dentară, conform Directivei 78/687/CEE.
Dr....................................................
Date personale:
I. Cetăţenia:
|_| C I / |_| B I
Seria ...............
nr.................................
II. CNP:
.............................................................
III. Locul şi data naşterii:
............................................................
IV. Diploma de licenţă
Seria .........................,
nr. şi data eliberării: ........................................................
V. Titluri oficiale de
calificare profesională: ....................................................
Atestate complementare:
.....................................................................................
VI. Locul de muncă: ...........................................................................................
Domiciliul stabil:
.................................................................................................
Sunt de acord să se treacă adresa de domiciliu în acest certificat.
Data:
Semnătura:
...................
.....................