Având în vedere dispoziţiile art. 13 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 19/2017 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Mediului şi pentru modificarea unor acte normative şi ale art. 10 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 34/2009 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Finanţelor Publice, cu modificările şi completările ulterioare,în conformitate cu prevederile art. 168 din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedură fiscală, cu modificările şi completările ulterioare,în temeiul dispoziţiilor art. 9 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 52/2017 privind restituirea sumelor reprezentând taxa specială pentru autoturisme şi autovehicule, taxa pe poluare pentru autovehicule, taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule şi timbrul de mediu pentru autovehicule,viceprim-ministrul, ministrul mediului, şi ministrul finanţelor publice emit prezentul ordin. Articolul 1Se aprobă modelul de cerere privind restituirea sumelor reprezentând taxa specială pentru autoturisme şi autovehicule, taxa pe poluare pentru autovehicule, taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule şi timbrul de mediu pentru autovehicule, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin. Articolul 2 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.p. Viceprim-ministru, ministrul mediului, Eugen Constantin Uricec,secretar de statp. Ministrul finanţelor publice,Daniela Pescaru,secretar de statANEXĂ CERERE DE RESTITUIRE a sumelor reprezentând taxa specială pentru autoturisme şi autovehicule, taxa pe poluare pentru autovehicule, taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule şi timbrul de mediu pentru autovehicule Către ........ ................ ................ ................ ........ (organul fiscal competent) Subsemnatul/Subscrisa, ........ ................ ........ ........, cu domiciliul/sediul în localitatea ........ .............., str. ........ ........ .......... nr. ......, bl. ....., sc. ......., ap. ......, judeţul/sectorul .............., având C.N.P./C.U.I. ........ .............., în temeiul prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 52/2017 privind restituirea sumelor reprezentând taxa specială pentru autoturisme şi autovehicule, taxa pe poluare pentru autovehicule, taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule şi timbrul de mediu pentru autovehicule şi ale art. 168 din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedură fiscală, cu modificările şi completările ulterioare, solicit/solicităm restituirea sumei de ........... lei, reprezentând1): 1. ( ) taxa specială pentru autoturisme şi autovehicule, precum şi dobânzile calculate până la data plăţii integrale; 2. ( ) taxa pe poluare pentru autovehicule, precum şi dobânzile calculate până la data plăţii integrale; 3. ( ) taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule, precum şi dobânzile calculate până la data plăţii integrale; 4. ( ) timbrul de mediu pentru autovehicule, precum şi dobânzile calculate până la data plăţii integrale; 5. ( ) taxă specială pentru autoturisme şi autovehicule/taxă pe poluare pentru autovehicule/taxă pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule/timbrul de mediu pentru autovehicule, dobânzile calculate până la data plăţii integrale, cheltuielile de judecată, precum şi alte sume stabilite potrivit Hotărârii judecătoreşti nr. ...../...... emise de ........ ..............., executorie, anexată în copie la prezenta. Declar/Declarăm că suma achitată iniţial, cu titlu de taxă specială pentru autoturisme şi autovehicule/taxă pe poluare pentru autovehicule/taxă pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule/timbrul de mediu pentru autovehicule, prin Chitanţa/Ordinul de plată pentru Trezoreria Statului nr. ........../........., în cuantum de ............. lei, a fost achitată ca urmare a intervenirii uneia dintre situaţiile prevăzute de Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 50/2008 pentru instituirea taxei pe poluare pentru autovehicule, aprobată prin Legea nr. 140/2011, Legea nr. 9/2012 privind taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule, cu modificările ulterioare, sau Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 9/2013 privind timbrul de mediu pentru autovehicule, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 37/2014, cu modificările şi completările ulterioare, în cazul înmatriculării autoturismului/autovehiculului marca ........ ........ ........, tipul/varianta ........ ..........., fabricat în anul ......., având numărul de înmatriculare ................, numărul de identificare ........ .........., seria cărţii de identitate ........ ............ . Menţionez/Menţionăm că am luat cunoştinţă că din sumele de restituit vor fi compensate de către organul fiscal competent eventualele obligaţii fiscale datorate şi neachitate la data restituirii. Solicit/Solicităm ca restituirea efectivă a sumelor cuvenite în continuare să se efectueze în contul bancar nr. ........ .........., cod IBAN ........ ................ ........., deschis la ........ .......... . Anexez la prezenta cerere următoarele documente2): - documentul doveditor al plăţii taxei speciale pentru autoturisme şi autovehicule, taxei pe poluare pentru autovehicule, taxei pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule sau timbrului de mediu pentru autovehicule, respectiv chitanţa fiscală/ordinul de plată şi extrasul de cont, după caz, care atestă efectuarea plăţii acesteia, în original sau în copie; - copia cărţii de identitate a vehiculului; - copia certificatului de înmatriculare. Contribuabilul/Reprezentantul legal al contribuabilului, ........ ................ ................ ................ ........ ............... (numele şi prenumele) Semnătura .............. Data ........ ............. 1) Se bifează situaţia în cauză. 2) Nu se anexează în cazul restituirii sumelor stabilite prin hotărâre judecătorească.