ORDIN   Nr. 365 din 22 februarie 2007

pentru aprobarea Normelor metodologice privind asigurarile voluntare de sanatate

ACT EMIS DE: MINISTERUL SANATATII

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 147 din 28 februarie 2007

Având în vedere prevederile art. 358 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,

în temeiul Hotărârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice şi al art. 4 alin. (26) şi (27) din Legea nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare şi supravegherea asigurărilor, cu modificările şi completările ulterioare,

văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale politici, strategii şi managementul calităţii în sănătate nr. 1.931 din 22 februarie 2007 şi Hotărârea Consiliului Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor din 22 februarie 2007,

ministrul sănătăţii publice şi preşedintele Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor emit următorul ordin:

Art.   1.   -   Se   aprobă   Normele   metodologice privind  asigurările voluntare de  sănătate,  prevăzute în  anexa care  face  parte  integrantă  din  prezentul ordin.

Art. 2. - Direcţiile de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii Publice şi al Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor, precum şi celelalte instituţii implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 3.  -  Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor,

Angela Toncescu

Ministrul sănătăţii publice,

Gheorghe Eugen Nicolăescu

ANEXA

NORME   METODOLOGICE

privind asigurările voluntare de sănătate

CAPITOLUL I

Dispoziţii generale şi definiţii

Art. 1. - Asigurările voluntare de sănătate reprezintă un sistem facultativ, suplimentar al asigurărilor sociale de sănătate care este sistemul obligatoriu.

Art. 2. - In cadrul asigurărilor voluntare de sănătate raporturile dintre asigurat şi asigurător, precum şi drepturile şi obligaţiile acestora se stabilesc prin voinţa părţilor şi sunt prevăzute în contractul de asigurare.

Art. 3. - Asiguraţii pot opta pentru încheierea de contracte de asigurare voluntară de sănătate cu mai mulţi asigurători în acelaşi timp, cu avizarea tuturor asigurătorilor implicaţi.

Art. 4. - (1) In înţelesul prezentelor norme metodologice, termenii şi definiţiile de mai jos au următorul conţinut:

a)   accident - un eveniment care survine independent de voinţa asiguratului, datorat unor cauze exterioare şi care determină producerea evenimentului asigurat, soldându-se cu rănirea, îmbolnăvirea sau decesul asiguratului;

b)  asigurare de grup - asigurarea acordată unui anumit număr de persoane, în care contractantul este angajatorul persoanelor respective sau asociaţia din care fac parte;

c)   asigurat - persoană desemnată de contractant, a cărei stare de sănătate reprezintă obiectul asigurării şi căreia îi sunt oferite beneficiile serviciilor cuprinse în contractul de asigurare;

d)  cerere de plată a daunei - solicitarea de acoperire a unei daune acoperite prin contractul de asigurare;

e)   condiţie preexistentă - orice boală, vătămare din accident sau altă condiţie medicală a asiguratului prezentă înaintea intrării în asigurare a acestuia;

f)   clauze contractuale - prevederi menţionate în contractul de asigurare, care stabilesc cel puţin drepturile şi obligaţiile părţilor contractante;

g)   confidenţialitatea informaţiilor - obligaţia de a nu divulga informaţii legate de starea de sănătate şi de tratamentul efectuat asiguratului fără permisiunea scrisă a acestuia sau solicitarea instanţei judecătoreşti;

h) contractantul asigurării - persoana fizică sau juridică care încheie direct ori indirect, în numele persoanei asigurate, contractul de asigurare cu asigurătorul şi care poartă responsabilitatea cu privire la plata primei de asigurare;

i) contribuţie proprie - sumă fixă sau procent din cuantumul despăgubirii reprezentând partea din despăgubire care rămâne în sarcina asiguratului şi care nu se acoperă de către asigurător;

j) data intrării în vigoare a contractului de asigurare - data de la care este angajată răspunderea asigurătorului;

k) data expirării contractului de asigurare - data încetării răspunderii asigurătorului;

l) drepturile pacientului - totalitatea drepturilor de care beneficiază un asigurat în sistemul de îngrijire a sănătăţii, conform Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003, cu modificările şi completările ulterioare;

m) documente justificative de decontare - documentele pe care le eliberează furnizorul de servicii de îngrijire a sănătăţii către asigurător;

n) excluderi - circumstanţe sau condiţii specifice menţionate în contractul de asigurare pentru care nu se acordă indemnizaţia sau suma asigurată;

o) indemnizaţie - suma plătită de asigurător asiguratului în urma accesării de către acesta a unui serviciu de îngrijire a sănătăţii prevăzut în contract, în condiţiile specificate în contractul de asigurare;

p) limitarea acoperirii - cheltuiala maximă pentru un anumit beneficiu din asigurare care poate fi efectuată pentru întreaga perioadă în care o persoană este acoperită de contractul de asigurare;

q) litigii - neînţelegeri, divergenţe, diferenţe de opinii între părţile contractului de asigurare;

r) perioada de aşteptare - intervalul de timp dintre data încheierii contractului de asigurare şi data de la care este angajată răspunderea asigurătorului pentru anumite servicii medicale specificate în contract;

s) perioada de graţie - o anumită perioadă de timp scursă de la scadenţa de plată a primei, în care contractantul mai poate efectua această plată şi pe parcursul căreia protecţia oferită de contractul de asigurare continuă;

t) persoană eligibilă - orice persoană care îndeplineşte condiţiile de asigurare prevăzute de lege şi care dovedeşte că are dreptul la pachetul de servicii medicale de bază în temeiul asigurărilor sociale de sănătate, conform prevederilor legale, şi care poate încheia un contract de asigurare voluntară de sănătate. Dovada se va face la cererea expresă a asigurătorului, prin declaraţie pe propria răspundere a contractantului, pentru fiecare contract nou de asigurare în sistemul asigurărilor voluntare de sănătate;

u) poliţă de asigurare - document scris, emis de asigurător, care dovedeşte încheierea contractului de asigurare;

v) primă de asigurare - suma datorată de contractantul asigurării în schimbul asumării riscului de către asigurător conform clauzelor stabilite în contractul de asigurare;

w) portabilitate - posibilitatea transferului clauzelor contractuale către alt asigurător;

x) reînnoire - continuarea valabilităţii contractului de asigurare pentru o nouă perioadă în aceleaşi condiţii stabilite iniţial de către părţi sau printr-o nouă negociere.

y) repunere în termen - reluarea sau continuarea beneficiilor acoperite de un contract de asigurare întrerupt din cauza neplăţii primelor de asigurare;

z) reţea de furnizori de servicii medicale - totalitatea furnizorilor de servicii medicale, autorizaţi de Ministerul Sănătăţii Publice, aflaţi în relaţii contractuale cu asigurătorul;

aa) servicii medicale acoperite - totalitatea serviciilor medicale la care asiguratul este îndreptăţit în virtutea contractului de asigurare;

bb) sfârşitul acoperirii - sfârşitul perioadei de acoperire prin asigurare;

cc) solicitant - o persoană care solicită încheierea unui contract de asigurare;

dd) suma asigurată - suma pentru care s-a încheiat asigurarea şi în limita căreia plăteşte asigurătorul;

ee) tarif de bază - valoarea netă a primei de asigurare, care nu cuprinde evaluarea de risc;

ff) tarife maximale - cel mai mare tarif al unui serviciu medical prestat care poate fi decontat, parţial sau integral, pentru o persoană asigurată;

gg) transport sanitar neasistat - transportul pacienţilor care nu se află în stare critică şi care nu necesită monitorizare şi îngrijiri medicale speciale pe durata transportului, în condiţii stabilite de legislaţia în vigoare.

(2) Asigurătorul poate include în contractul de asigurare şi alţi termeni, care vor fi definiţi, în condiţiile legii.

Art. 5. - Asigurătorii pot investi sau fructifica capitalul social, rezervele de capital şi rezervele tehnice în bunuri mobiliare şi imobiliare, precum acţiuni, obligaţiuni, alte titluri de participaţie, depozite bancare, clădiri destinate activităţii proprii sau închirierii.

Art. 6. - Asigurătorul are obligaţia de a dispune de un dispecerat care să asigure contactul permanent dintre asigurat şi asigurător.

CAPITOLUL II

Contractul de asigurare voluntară de sănătate

Art. 7. - (1) Asigurătorii sunt obligaţi ca la încheierea contractului de asigurare voluntară de sănătate să ofere asiguratului toate informaţiile necesare privind drepturile şi obligaţiile rezultând din contract şi să se asigure că aceste informaţii au fost corect interpretate, în vederea protejării intereselor asiguraţilor.

(2) Informaţiile furnizate de către cei interesaţi să încheie un contract de asigurări voluntare de sănătate sunt confidenţiale. Divulgarea informaţiei asupra stării de sănătate a asiguraţilor se face numai cu permisiunea expresă a acestora sau în situaţiile prevăzute de lege.

Art. 8. - Contractul de asigurare voluntară de sănătate trebuie să cuprindă, pe lângă elementele prevăzute la art. 345 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, următoarele elemente:

a)  cererea de asigurare, dacă este cazul;

b)   anexa cuprinzând rezultatele examenului medical prealabil, dacă este cazul;

c)   pachetul de servicii medicale acoperit de asigurarea voluntară de sănătate;

d)  excluderile;

e)   drepturile şi obligaţiile părţilor conform legislaţiei în vigoare;

f)  contribuţia proprie, după caz;

g)  portabilitatea, după caz;

h) datele de identificare ale dispeceratului.

Art. 9. - (1) In pachetul de servicii medicale specificat în contractul de asigurare voluntară de sănătate, serviciile medicale sunt grupate în următoarele categorii:

a)  servicii de asistenţă primară;

b)  servicii ambulatorii de specialitate clinice;

c)  servicii ambulatorii paraclinice;

d)  servicii de medicină dentară;

e)  servicii de urgenţă prespitaliceşti;

f)  servicii de urgenţă spitaliceşti;

g)  servicii spitaliceşti pentru afecţiuni acute;

h) servicii spitaliceşti pentru afecţiuni cronice: servicii de recuperare, reabilitare, balneologie;

i) servicii medicale şi de îngrijire la domiciliu;

j) servicii de transport nemedicalizat;

k) servicii de furnizare a dispozitivelor medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau funcţionale ori corectării unor deficienţe fizice.

(2)   Prevederile alin. (1) se aplică serviciilor medicale care nu sunt cuprinse în pachetul de bază decontat prin sistemul asigurărilor sociale de sănătate.

(3)  In cadrul categoriei dispozitive medicale prevăzute la alin. (1) lit. k) se vor menţiona tipul de dispozitive furnizat şi/sau suma maximă decontată.

(4)  Asigurările voluntare de sănătate de tip suplimentar suportă total sau parţial plata pentru orice tip de servicii menţionate în lista serviciilor medicale acoperite prin contractul de asigurare voluntară de sănătate.

(5)  Asigurătorul poate oferi şi alte servicii împreună cu poliţa de asigurare voluntară de sănătate, în afara celor decontate prin sistemul asigurărilor sociale de sănătate.

Art. 10. - (1) Asigurătorul este obligat să reînnoiască contractul de asigurare de sănătate până la solicitarea de încetare a acestuia, exprimată de contractant, exceptând situaţiile prevăzute în condiţiile generale ale contractului de asigurare.

(2) La data reînnoirii contractului de asigurare voluntară de sănătate, asigurătorul poate modifica prima de asigurare pentru toţi asiguraţii aflaţi în aceeaşi categorie de risc şi nu poate creşte valoarea primei de asigurare doar în funcţie de indicatori de morbiditate individuală.

CAPITOLUL III

Relaţia furnizorului de servicii medicale cu asigurătorul de asigurări voluntare de sănătate

Art. 11. - (1) Furnizorii de servicii medicale cu care asigurătorii pot încheia contracte de furnizare de servicii medicale numai în limita capacităţii de contractare sunt numai cei autorizaţi de Ministerul Sănătăţii Publice în condiţiile legii.

(2) Contractul de furnizare de servicii medicale cuprinde cel puţin următoarele elemente:

a)   numele sau denumirea, domiciliul ori sediul părţilor contractante;

b)   serviciile medicale care fac obiectul contractului, numai în limita capacităţii de contractare;

c)   standardele de calitate asumate de furnizor pentru serviciile medicale;

d)  perioada de valabilitate a contractului;

e)  sistemul de furnizare a serviciilor;

f)   modalităţile de plată şi de decontare a obligaţiilor contractuale, inclusiv termenele de decontare;

g)   penalităţi în caz de nerespectare a condiţiilor contractuale;

h) drepturile şi obligaţiile părţilor.

Art. 12. - (1) Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi să elibereze documente justificative de decontare numai pentru serviciile contractate şi prestate conform acreditării/autorizării şi codificate în conformitate cu Clasificarea bolilor şi procedurilor în uz.

(2) Decontarea serviciilor efectuate asiguraţilor se face conform contractului încheiat între asigurător şi furnizor, pe baza documentelor justificative de decontare, contract care conţine obligatoriu următoarele elemente:

a)  numele şi prenumele asiguratului;

b)   adresa asiguratului, menţionând obligatoriu ţara şi localitatea de reşedinţă şi voluntar strada, numărul, oraşul, statul, codul poştal;

c)   tipul asigurării de sănătate: complementară sau suplimentară;

d)  codul numeric personal al asiguratului;

e)  codul furnizorului de servicii;

f)  codul bolilor;

g)  codul procedurii.

(3)   Asigurătorul poate solicita şi alte date care să fie prevăzute în documentele justificative de decontare şi care vor fi prevăzute specific în contractul încheiat cu furnizorul de servicii medicale.

(4)  In cadrul asigurărilor voluntare de sănătate, furnizorii de servicii medicale nu pot deconta acelaşi serviciu la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi la asigurătorii din sistemul asigurărilor voluntare de sănătate.

(5)   Asigurătorul are dreptul să verifice autenticitatea datelor trimise de furnizorii de servicii doar cu scopul evaluării costurilor tratamentelor medicale prestate. In acest caz, asigurătorii vor cere expertiza medicului specialist din reţeaua proprie a asigurătorului. In caz de divergenţe între furnizori şi asigurători, care nu pot fi mediate de corpul medicilor specialişti proprii ai asigurătorilor, medierea acestora va fi asigurată de specialişti în domeniu din cadrul Colegiului Medicilor din România.

Art. 13. - Asigurătorul are obligaţia de a asigura condiţiile necesare şi de a garanta confidenţialitatea datelor personale ale asiguratului şi a secretului medical, conform reglementărilor legale în vigoare.

Art. 14. - (1) Plângerile privind calitatea serviciilor, formulate direct de către asiguraţi sau prin intermediul asigurătorilor autorizaţi să practice asigurări voluntare de sănătate, se adresează Ministerului Sănătăţii Publice şi sunt notificate Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor.

(2)   In cazul soluţionării unui litigiu având ca obiect calitatea serviciilor medicale, asigurătorul şi furnizorul de servicii au obligaţia de a pune la dispoziţia Ministerului Sănătăţii Publice documentele solicitate, obligativitatea păstrării confidenţialităţii datelor personale ale asiguratului şi a secretului medical revenind astfel şi Ministerului Sănătăţii Publice.

(3)   Ministerul Sănătăţii Publice soluţionează plângerile privind calitatea serviciilor în termen de 30 de zile de la data depunerii documentelor solicitate, în conformitate cu alin. (2), prin intermediul experţilor autorizaţi, selectaţi în condiţiile legii.

Art. 15. - Comisia de Supraveghere a Asigurărilor supraveghează activitatea asigurătorilor autorizaţi să practice asigurări private de sănătate în conformitate cu prevederile Legii nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare şi supravegherea asigurărilor, cu modificările şi completările ulterioare.

Art. 16. - Ministerul Sănătăţii Publice poate solicita bianual date privind numărul de asiguraţi care beneficiază de asigurările voluntare de sănătate, precum şi fondurile achitate furnizorilor de servicii medicale de către asigurători.

Art. 17. - Comisia de Supraveghere a Asigurărilor şi Ministerul Sănătăţii Publice vor încheia un protocol privind schimbul de informaţii între cele două instituţii.