Metodologie la Ordinul Nr. 649 din 29.07.2011

– grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluării.De exemplu: – un caz cu vârsta negativă va fi invalidat pe regula A05, dar datele care au determinat invalidarea (data naşterii şi data internării) nu pot fi supuse evaluării de către comisia de analiză, ci ele trebuie verificate şi corectate de spital;– un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B03, dar cauza invalidării (lipsa CNP) poate fi supusă evaluării de către comisia de analiză şi, în situaţia în care spitalul prezintă o justificare pertinentă pentru lipsa acestuia, comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă;– un caz invalidat pe regula B12 poate fi supus evaluării de către comisia de analiză şi, în situaţia în care se constată că procedura de intubaţie s-a realizat anterior sau ulterior intervenţiei chirurgicale (nu este asociată anesteziei generale), pentru alte complicaţii ale cazului, comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă.Observaţie: Avizul de revalidare se referă la caz şi nu la regulile de validare, ceea ce înseamnă că avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, dacă un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel puţin una dintre aceste reguli cazul nu primeşte un aviz favorabil, acesta nu va fi avizat pentru revalidare şi, implicit, el nu va fi retransmis către SNSPMPDSB. 2.2. Proceduri Spitalul poate acţiona după cum urmează: a)Pentru cazurile invalidate la SNSPMPDSBIntervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie să ţină cont de următoarele reguli: – datele care vor fi corectate sunt cele care au încălcat regulile din grupa A; – datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurări de sănătate în vederea revalidării sunt cele care au încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective să nu fie modificate.Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnă că există 3 situaţii: 1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte. În această situaţie se corectează datele respective şi se retransmite cazul, cu corecturile efectuate, la SNSPMPDSB. 2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte. În această situaţie nu se fac niciun fel de modificări şi se cere avizul de revalidare. Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va retransmite la SNSPMPDSB. Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca „Cerere de validare“ la SNSPMPDSB. 3. Cazul invalidat are atât date incorecte, cât şi date corecte. În această situaţie se corectează datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fără a se face niciun fel de modificări pe acestea). Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va retransmite la SNSPMPDSB. Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca „Cerere de validare“ la SNSPMPDSB. Observaţii: – Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu, dacă se modifică un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.– Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A05 se corectează eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale, dar nu şi eroarea referitoare la vârstă (sau invers), cazul va fi din nou invalidat. – „Cerere de validare“ are efect doar pe regulile din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca „Cerere de validare“, fără corectarea celorlalte cauze de invalidare, se va solda tot cu invalidarea cazului. b)Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurări de sănătateÎn situaţia în care în urma evaluării cazurilor respective de către casa de asigurări de sănătate/comisia de analiză se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMPDSB astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca „Anulat“, iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite ca „Anulat şi retransmis“. Spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB, cu ocazia următoarei regularizări trimestriale pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anului precedent, spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB, la termenele prevăzute în ordin. SNSPMPDSB va genera către spital şi casa de asigurări de sănătate un raport cu clasificarea grupelor de diagnostic ale acestor cazuri. 3. Obţinerea avizului de revalidare prin comisia de analiză a cazurilor invalidate la SNSPMPDSB Primul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de către spital a medicului-şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos: Spitalul ........ ................ ................ ................ ........ .............. Către: medicul-şef al Casei de Asigurări de Sănătate .......... Lista cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea prin comisia de analiză, conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. ........ ................ ............. Nr. crt. ........ ................ ................ ................ ................ ........ Cod spital ........ ................ ................ ................ ........ .......... – Secţia ........ ................ ................ ................ ........ ..........Nr. FOCG ........ ................ ................ ................ ........ ......... Data externării pacientului ........ ................ ................ .......... Reguli pentru care se solicită validarea*) ........ ........ ............. *) Se va nota în câte un rând separat fiecare regulă pentru care se solicită revalidarea. Motivul pentru care se solicită validarea ........ ........ ............. Data ........ ................ ........ .............. Director general, ........ ........ ............. (semnătura şi ştampila) Medicul-şef din cadrul casei de asigurări de sănătate are obligaţia de a organiza o întâlnire a comisiei de analiză în termen de maximum 10 zile de la primirea înştiinţării de la spital. Modalitatea practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de comisia de analiză şi va consta, după caz, în: – evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;– evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de spitale (copie de pe dosarul medical al pacienţilor invalidaţi).Informaţiile urmărite în evaluare de către comisia de analiză includ: – motivul internării;– diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punctul de vedere al cronologiei acestora;– secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul;– motivul externării;– intervenţiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicaţii;– alte informaţii pe care comisia de analiză le consideră utile.Analiza fiecărui caz se încheie cu un raport scris al comisiei de analiză, în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două exemplare, unul pentru spital şi, respectiv, unul pentru casa de asigurări de sănătate, şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecărui caz.