Ordinul Nr.1170 din 10.10.2014

privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii
ACT EMIS DE: Ministerul Sanatatii
ACT PUBLICAT ÎN MONITORUL OFICIAL NR. 765 din 22 octombrie 2014

Văzând Referatul de aprobare nr. N.B. 8.597/2014 al Direcţiei generale asistenţă medicală şi sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătăţii,având în vedere prevederile art. II şi III din Legea nr. 113/2014 privind aprobarea Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 35/2012 pentru modificarea şi completarea unor acte normative în domeniul sanitar,în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii emite următorul ordin: Articolul 1Se aprobă modelele de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, prevăzute în anexele nr. 1-12, care fac parte integrantă din prezentul ordin. Articolul 2Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. p. Ministrul sănătăţii, Francisk Iulian Chiriac, secretar de stat
ANEXA Nr. 1DECLARAŢIE Subsemnatul (Subsemnata), ........ ........ ........, informat (informată) şi conştient (conştientă) asupra riscurilor donării de organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare, declar că sunt de acord cu donarea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule: ........ ................, pentru efectuarea procedurilor de transplant către primitorul ........ ................ ................ ........ ........., care este ........ ................ ......... (gradul de rudenie, după caz: DA/NU). Înţeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Nu condiţionez această donare de obţinerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terţe persoane. Data: ........ ........ ............ Donatorul, ........ ................ Primitorul, ........ ............... Comisia de avizare a donării de la donatorul viu - membri: 1. ........ ........ .......... 2. ........ ........ .......... 3. ........ ........ .......... ANEXA Nr. 2DECLARAŢIE Subsemnatul (Subsemnata), ........ ................ ........... [(tatăl/mama/reprezentantul legal) al numitului (numitei) ........ ................ ........, minor (minoră)], informat (informată) şi conştient (conştientă) asupra riscurilor prelevării de celule suşe (stem) hematopoietice medulare sau periferice, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar că sunt de acord cu recoltarea şi donarea de celule suşe (stem) hematopoietice medulare sau periferice în beneficiul ........ ................ ................ ........ . Înţeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Nu condiţionez această donare de obţinerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terţe persoane. Data ........ ................ ............. Tatăl, ........ ................ ............ Mama, ........ ................ ............ Reprezentantul legal, ........ ................ ............ Preşedintele tribunalului¹, ........ ................ ............ ¹ Preşedintele tribunalului în a cărui circumscripţie teritorială se află sediul centrului unde se efectuează transplantul sau al tribunalului în a cărui circumscripţie teritorială locuieşte donatorul semnează numai pentru donatorii minori care au cel puţin 10 ani. ANEXA Nr. 3CRITERII DE DIAGNOSTIC pentru confirmarea morţii cerebrale Datele pe care trebuie să le conţină actul constatator I. Diagnosticul morţii cerebrale se stabileşte pe baza următoarelor criterii: 1. absenţa reflexelor de trunchi cerebral; 2. absenţa ventilaţiei spontane, confirmată de testul de apnee (la un Pa CO₂ de 60 mmHg); 3. traseu electroencefalografic care să ateste lipsa electrogenezei corticale sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene ori scintigrafia cerebrală cu technetiu sau angioCT cranian care să ateste lipsa circulaţiei sanguine intracerebrale. Setul de examinări prevăzut la pct. I, care confirmă moartea cerebrală, se repetă la un interval de cel puţin 6 ore pentru adulţi. Pentru copii, intervalul este de 48 de ore pentru nou-născutul cu vârsta între 7 zile şi 2 luni, 24 de ore pentru copilul cu vârsta între 2 luni şi 2 ani şi 12 ore pentru copilul cu vârsta între 2 şi 7 ani. Pentru copiii cu vârsta peste 7 ani, intervalul este acelaşi ca la adulţi. La nou-născutul cu vârsta mai mică de 7 zile nu se declară moartea cerebrală. II. Cauza care a determinat moartea cerebrală trebuie să fie clar stabilită. III. Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou clinic, asemănător cu cel din moartea cerebrală (hipotermia, mai mică de 35ºC, medicamente depresoare ale sistemului nervos central, hipotensiune arterială - presiune arterială medie mai mică de 55 mmHg). IV. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de 2 medici primari anestezie - terapie intensivă sau de un medic primar anestezie - terapie intensivă şi un medic primar neurologie sau neurochirurgie. V. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi înregistrat în următorul protocol: PROTOCOL DE DECLARARE A MORŢII CEREBRALE Numele donatorului: ........ ............, vârsta: ...., F.O. nr. ........., cauza morţii cerebrale: .............., debutul comei: data: ........ ........, ora: ..... Criterii de diagnosticare a morţii cerebrale:

EXAMEN NEUROLOGIC Ziua  Ora 	Evaluare
	I			II
1) Reflex pupilar fotomotor (a se folosi lumina puternică)
2) Reflex cornean
3) Reflex de vomă
4) Reflex de tuse
5) Răspuns motor în aria nervilor cranieni (a se apăsa patul unghial, şanţul nazo-genian şi zona supraciliară)
6) Reflex oculo-cefalic (deviaţia conjugată a privirii la mişcarea bruscă a capului în plan orizontal şi vertical)
7) Reflex oculo-vestibular (deviaţia conjugată a privirii când se irigă conductul auditiv extern cu 50 ml, apă la 4ºC; a se asigura în prealabil de integritatea timpanului)
8) Evaluarea respiraţiei spontane:
- prezenţa mişcărilor respiratorii spontane, anterior efectuării testului de apnee
- testul de apnee: 1. Se preoxigenează pacientul timp de 10 minute cu oxigen 100%. 2. Se realizează gazometria: PaCO2 bazal trebuie să fie 36-40 mmHg. 3. Se deconectează pacientul de la ventilator timp de 10 minute. Se menţine sonda de oxigen cu un debit de 6-12 l/min. pe sonda endotraheală. 4. Se realizează din nou gazometria: PaCO2 trebuie să fie minimum 60 mmHg la sfârşitul perioadei de deconectare.			PaCO2	pH	PaO2
	0’	I
		II
	5’	I
		II
	10’	I
		II
	15’	I
		II
- prezenţa mişcărilor respiratorii spontane în timpul testului de apnee

Electroencefalograma sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene sau scintigrafia cerebrală cu technetiu sau angioCT cranian care să ateste lipsa circulaţiei sangvine intracerebrale:

A = Medic primar ATI	B = Medic primar ATI sau neurolog sau neurochirurg

Moartea cerebrală a numitului/numitei ........ ................ ........... a fost declarată la data de .............., ora ......... . ANEXA Nr. 4DECLARAŢIE Subsemnatul (Subsemnata), ........ ................ ................ ............., în calitate de soţ/soţie, părinte, copil major, frate, soră, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal al numitului (numitei)........ ................ ........ ............... - decedat (decedată), declar că sunt de acord cu recoltarea şi cu donarea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule: ........ ................ ................ ........ ........ . Declar că înţeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar şi nu am niciun fel de pretenţii materiale sau de altă natură. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Reprezentantul donatorului, ........ ................ ........ ........ (gradul de rudenie) Data ........ ........ ............. Semnătura ........ ........ ......... ANEXA Nr. 5*)*) Anexa nr. 5 este reprodusă în facsimil.PROTOCOL DE RESUSCITARE pentru adult şi pentru copil ANEXA Nr. 6ROMÂNIA MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AGENŢIA NAŢIONALĂ DE TRANSPLANT Nr. .............../Data ........ ........ AUTORIZAŢIE DE EXPORT Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun primitor compatibil pentru următoarele organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană şi/sau alte elemente ori produse ale corpului uman ........ ................ .............., în baza art. 3 lit. k) din Ordonanţa Guvernului nr. 79/2004 pentru înfiinţarea Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările şi completările ulterioare, şi în baza art. 12 lit. k) şi art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare şi funcţionare a Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare, a organigramei, a componenţei Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale de Transplant, precum şi atribuţiile directorului adjunct strategie-management al Agenţiei Naţionale de Transplant, cu modificările şi completările ulterioare, se autorizează echipa de transplant ........ ........ ..........., condusă de dr. ................, legitimat cu paşaportul nr. ............., pentru prelevarea şi transportul către ........ ................ .............. a următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane ........ ................ .............., recoltate de la un donator decedat la Spitalul ........ ................ ........ .............., pentru utilizare terapeutică. Directorul executiv al Agenţiei Naţionale de Transplant, ........ ................ ................ ................ Persoana nominalizată în baza Directivei 25/2012/UE a Comisiei din 9 octombrie 2012 de stabilire a procedurilor de informare pentru schimbul, între statele membre, de organe umane destinate transplantului, responsabilă cu transmiterea de informaţii în ceea ce priveşte schimbul de organe, ........ ................ ................ ................ ................ ................ .......... Avizat pentru legalitate ........ ................ ........ ANEXA Nr. 7DECIZIE Prelevarea în scop terapeutic de la cadavrul ........ ......... din spitalul ........ ........ a următoarelor organe ........ .............., ţesuturi ........ .............. şi celule ........ ................, în vederea efectuării procedurilor de transplant, nu afectează rezultatele autopsiei medico-legale. Data şi ora ........ ................ ......... Medic legist, ........ ................ ......... ANEXA Nr. 8ROMÂNIA MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AGENŢIA NAŢIONALĂ DE TRANSPLANT Nr. ................/Data ........ ......... AUTORIZAŢIE DE IMPORT Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun organ şi/sau ţesuturi şi/sau celule şi/sau alte elemente sau produse ale corpului uman compatibile şi disponibile pentru pacientul ........ ................ ............., cu diagnosticul ........ ............., în baza art. 3 lit. k) din Ordonanţa Guvernului nr. 79/2004 pentru înfiinţarea Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările şi completările ulterioare, şi în baza art. 12 lit. k) şi art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare şi funcţionare a Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare, a organigramei, a componenţei Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale de Transplant, precum şi atribuţiile directorului adjunct strategie-management al Agenţiei Naţionale de Transplant, cu modificările şi completările ulterioare, se autorizează importul de ........ ............. (Se specifică organul, ţesutul, celula sau alte elemente ori produse ale corpului uman.) de la ........ ......... din ţara ........ ........ ............., pentru a fi utilizat în scop terapeutic în (secţia/spitalul). ........ ........ ........... . Autorizaţia s-a eliberat ca urmare a cererii înaintate de către ........ ................ ........ ........... (Se specifică secţia, spitalul.), înregistrată cu nr. ........ ................ ........ la data de ........ ........ ............... . Directorul executiv al Agenţiei Naţionale de Transplant, ........ ................ ................ ................ Persoana nominalizată în baza Directivei 25/2012/UE a Comisiei din 9 octombrie 2012 de stabilire a procedurilor de informare pentru schimbul, între statele membre, de organe umane destinate transplantului, responsabilă cu transmiterea de informaţii în ceea ce priveşte schimbul de organe, ........ ................ ................ ................ ............. Avizat pentru legalitate ........ ................ ........... ANEXA Nr. 9*)*) Anexa nr. 9 este reprodusă în facsimil. ANEXA Nr. 10DECLARAŢIE Subsemnatul (Subsemnata), ........ ................ ................, informat (informată) şi conştient (conştientă) asupra riscurilor şi beneficiului transplantului de organe, ţesuturi şi celule umane, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar că sunt de acord cu primirea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane: ........ ................ ........ .......... . Data ........ ................ ................ Semnătură pacient ........ ........ .......... Semnătura unui membru al familiei sau a reprezentantului legal¹ .............. 1 În cazul în care primitorul este în imposibilitatea de a-şi exprima consimţământul, acesta poate fi dat în scris de către unul dintre membrii familiei sau de către reprezentantul legal al acestuia. ANEXA Nr. 11DECLARAŢIE-DECIZIE Conducerea Secţiei ........ ........ ............ din Spitalul ........ ........ .......... a încercat prin toate mijloacele uzuale să ia legătura cu familia (urmaşii, reprezentanţii legali) numitului (numitei) ........ ........ .............., aflat (aflată) pe lista de aşteptare în vederea transplantului de ........ ................ ........ ........... . Întrucât acest lucru nu a fost posibil în intervalul de timp avut la dispoziţie, pentru evitarea decesului primitorului, s-a hotărât începerea transplantului în ziua de ............, ora .......... . Data ........ ................ ........ ......... Medic şef de secţie, ........ ............ Medic curant, ........ ........ ........... ANEXA Nr. 12DECLARAŢIE Subsemnatul (Subsemnaţii), ........ ..............., părinţi (copil major, frate, soră, reprezentanţi legali) ai numitului (numitei) ........ ................ ........ ........, minor (minoră)  persoană cu dizabilităţi psihice , informat (informaţi) şi conştient (conştienţi) asupra riscurilor şi beneficiului transplantului de organe, ţesuturi şi celule umane, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar (declarăm) că sunt (suntem) de acord cu primirea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane: ........ ................ ..............., pentru ........ ................ ........ . Data ........ ................ ................ ............ Semnătura reprezentantului legal ............... Medic şef de secţie, ........ ................ .........