ORDIN Nr. 351
din 9 februarie 2011
privind modificarea si
completarea Normelor de aplicare a prevederilor Ordonantei de urgenta a
Guvernului nr. 158/2005 privind concediile si indemnizatiile de asigurari
sociale de sanatate, aprobate prin Ordinul ministrului sanatatii si al
presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 60/32/2006
ACT EMIS DE:
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ACT PUBLICAT IN:
MONITORUL OFICIAL NR. 141 din 24 februarie 2011
Având în vedere:
- Referatul de aprobare al Ministerului Sănătăţii şi al
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. Cs.A. 1.742/D.G. 530/2011;
- titlul IX2 -
Contribuţii sociale obligatorii din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu
modificările şi completările ulterioare;
- Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005
privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată
cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi
completările ulterioare;
- Hotărârea Guvernului nr. 1.397/2010 privind modelul,
conţinutul, modalitatea de depunere şi de gestionare a „Declaraţiei privind
obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale, impozitului pe venit şi evidenţa
nominală a persoanelor asigurate",
în temeiul dispoziţiilor art. 281 alin. (2) din Legea
nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi
completările ulterioare, al prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea
Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului
Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi al art. 17 alin. (5)
din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea
Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,
ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:
Art. I. - Normele de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a
Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări
sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 60/32/2006, publicat
în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 147 din 16 februarie 2006, cu modificările şi completările
ulterioare, se modifică şi se completează după cum urmează:
1. Articolul 1 se modifică şi va avea următorul cuprins:
„Art. 1. - (1) Evidenţa
obligaţiilor de plată către bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale
de sănătate, reprezentând contribuţia pentru concedii şi indemnizaţii de
asigurări sociale de sănătate, se realizează pe baza Declaraţiei privind
obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale, impozitului pe venit şi evidenţa
nominală a persoanelor asigurate prevăzută la art. 29619 alin. (1) din Legea nr. 571/2003
privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare.
(2) Modelul, conţinutul,
modalitatea de depunere şi de gestionare a declaraţiei prevăzute la alin. (1)
sunt prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 1.397/2010 privind modelul,
conţinutul, modalitatea de depunere şi de gestionare a „Declaraţiei privind
obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale, impozitului pe venit şi evidenţa
nominală a persoanelor asigurate".
(3) Persoanele prevăzute la art. 5 lit. a) şi b) din
Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi
indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi
completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare,
sunt obligate să depună la casele de asigurări de sănătate în a căror rază
administrativ-teritorială îşi au sediul social,
respectiv domiciliul, exemplarul 2 al certificatelor
de concediu medical însoţit de un centralizator al cărui model este prevăzut în
anexa nr. 18, numai în condiţiile în care se solicită restituirea sumelor
reprezentând indemnizaţii plătite asiguraţilor, care depăşesc suma
contribuţiilor datorate bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale
de sănătate. Exemplarul 2 al certificatelor de concediu medical se depune la
casele de asigurări de sănătate şi în situaţia în care indemnizaţiile aferente
se suportă integral de către angajator, conform art. 12 din Ordonanţa de
urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin
Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi în situaţia
în care asiguratul nu îndeplineşte condiţiile prevăzute de lege pentru a
beneficia de indemnizaţii."
2. La articolul 2,
alineatul (1) se abrogă.
3. Articolul 4 se modifică şi va avea următorul
cuprins:
„Art. 4. - (1) Casele de asigurări de sănătate au
obligaţia de a verifica şi de
a valida datele cuprinse în declaraţia prevăzută la art. 1 alin. (1).
(2) In cazul în care după
validarea datelor se constată neconcordanţe care implică rectificarea datelor
şi/sau a sumelor cuprinse în declaraţia iniţială, casele de asigurări de
sănătate vor transmite angajatorilor sau asimilaţilor acestora o notificare.
(3) In termen de maximum 5 zile
lucrătoare de la data confirmării de primire a notificării, angajatorii sau
asimilaţii acestora au obligaţia de a transmite declaraţia rectificativă, în
condiţiile prevăzute de Hotărârea Guvernului nr. 1.397/2010.
(4) Declaraţia prevăzută la
alin. (3) poate fi depusă şi din iniţiativa angajatorilor sau a asimilaţilor
acestora, pentru situaţiile care
implică rectificarea datelor şi/sau a sumelor cuprinse în declaraţia
iniţială."
4. La articolul 9,
alineatele (2) şi (3) se modifică şi vor avea următorul cuprins:
„(2) Persoanele juridice sau fizice prevăzute la art. 5
lit. a) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu
modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi
completările ulterioare, au obligaţia plăţii contribuţiei pentru concedii şi
indemnizaţii, aplicată la fondul de salarii brute realizat. Fondul de salarii brute
realizat reprezintă suma veniturilor brute realizate de persoanele prevăzute la
art. 1 alin. (1) lit. A şi B din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr.
158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu
modificările şi completările ulterioare. In fondul de salarii brute realizat
sunt incluse şi sumele reprezentând indemnizaţii de asigurări sociale de
sănătate, acordate în baza Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005,
aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările
şi completările ulterioare, numai pentru primele 5 zile de incapacitate
temporară de muncă suportate de angajator, precum şi sumele reprezentând
indemnizaţii de incapacitate temporară de muncă ca urmare a unui accident de
muncă sau a unei boli profesionale, acordate în baza Legii nr. 346/2002 privind
asigurarea pentru accidente de muncă şi boli profesionale, republicată, cu
modificările ulterioare, numai pentru primele 3 zile de incapacitate suportate
de angajator.
(3) Baza lunară de calcul a contribuţiei pentru
concedii şi indemnizaţii, pentru persoanele prevăzute la art. 5 lit. a) din
Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi
completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare,
o reprezintă fondul de salarii brute realizat prevăzut la alin. (2) şi nu poate
fi mai mare decât produsul dintre numărul asiguraţilor din luna pentru care se
calculează contribuţia şi valoarea corespunzătoare a 12 salarii minime brute pe
ţară. Prin sintagma „numărul asiguraţilor din lună" se înţelege numărul de
persoane cu venituri care fac parte din fondul de salarii brute asupra căruia
s-a aplicat contribuţia pentru concedii şi indemnizaţii."
5. La articolul 9,
după alineatul (4) se introduce un alineat nou, alineatul (41), cu următorul cuprins:
„(41) Pentru
persoanele prevăzute la art. 5 lit. b) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului
nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu
modificările şi completările ulterioare, baza lunară de calcul a contribuţiei
pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate o reprezintă
totalitatea drepturilor reprezentând indemnizaţii de şomaj şi nu poate fi mai
mare decât produsul dintre numărul asiguraţilor din luna pentru care se
calculează contribuţia şi valoarea corespunzătoare a 12 salarii minime brute pe
ţară."
6. La articolul 9
alineatul (5), litera b) se abrogă.
7. Articolul 63 se
modifică şi va avea următorul cuprins:
„Art. 63. - Prevederile art. 62 se aplică şi în situaţia
în care a expirat termenul pentru care a fost încheiat
contractul individual de muncă, contractul de
administrare ori de management, a expirat termenul pentru care a fost
exercitată funcţia publică ori a expirat mandatul în baza căruia a desfăşurat
activitate în funcţii elective sau în funcţii numite în cadrul autorităţii
executive, legislative ori judecătoreşti."
8. La articolul 65,
după alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (2), cu următorul
cuprins:
„(2) Pentru concediile medicale prevăzute la alin. (1),
plătitorii de indemnizaţii au obligaţia să elibereze adeverinţe din care să
rezulte numărul de zile de concediu medical aferent fiecărei afecţiuni în
parte."
9. La articolul 77,
alineatele (1) şi (2) se modifică şi vor avea următorul cuprins:
„Art. 77. - (1) Sumele reprezentând indemnizaţii
plătite de către angajatori asiguraţilor, care depăşesc suma contribuţiilor
datorate de aceştia în luna respectivă, se recuperează din bugetul Fondului
naţional unic de asigurări sociale de sănătate din creditele bugetare prevăzute
cu această destinaţie.
(2) Pentru recuperarea sumelor
reprezentând indemnizaţii achitate care depăşesc obligaţia lunară de plată a
contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, angajatorul depune la
registratura casei de asigurări de sănătate solicitarea scrisă conform
modelului prevăzut în anexa nr. 12, la care se ataşează Centralizatorul privind
certificatele de concediu medical prevăzut în anexa nr. 18, precum şi, după
caz, dovada achitării contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, pentru
perioada anterioară pentru care se solicită restituirea."
10. La articolul 93,
alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:
„Art. 93. - (1) Drepturile la concedii şi indemnizaţii
care s-au născut anterior situaţiei de încetare a activităţii angajatorului sau
înainte de expirarea termenului pentru care a fost încheiat contractul
individual de muncă, contractul de administrare ori de management, a expirat
termenul pentru care a fost exercitată funcţia publică ori a expirat mandatul
în baza căruia a desfăşurat activitate în funcţii elective sau în funcţii
numite în cadrul autorităţii executive, legislative ori judecătoreşti se achită
din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate."
11. La exemplele
menţionate la art. 74 şi 75, la determinarea mediei zilnice a bazei de calcul a indemnizaţiilor
de asigurări sociale de sănătate (Mzbci), a bazei de calcul lunare a
indemnizaţiei de asigurări sociale de sănătate (Beli) şi a cuantumului
indemnizaţiei (Ci) se vor lua în calcul numai două zecimale.
12. Anexele nr. 1-3
se utilizează numai pentru depunerea declaraţiilor rectificative pentru
perioadele de raportare anterioare datei de 1 ianuarie 2011.
13. Anexa nr. 4 se modifică şi se înlocuieşte cu
anexa nr. 1.
14. Anexa nr. 9 se modifică şi se înlocuieşte cu
anexa nr. 2.
15. Anexa nr. 11 se modifică
şi se înlocuieşte cu anexa nr. 3.
16. Anexa nr. 12 se
modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 4.
17. După anexa nr. 17
se introduce o anexă nouă, anexa nr. 18, prevăzută în anexa nr. 5.
Art. II. -Anexele nr.
1-5 fac parte integrantă din prezentul ordin.
Art. III. - Prezentul
ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Ministrul sănătăţii,
Cseke Attila
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Nicolae-Lucian Duţă
ANEXA Nr. 1
(Anexa nr. 4 la norme)
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Casa de Asigurări de
Sănătate...............................................
Nr. |_|_|_|_|_|_|_| din |_|_|_|_|_|_|_|_|
DECLARAŢIE
de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii
|
1. Date privind solicitantul
|
|
Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Prenume
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
B.I./C.I Seria |_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| Eliberat de |_|_|_|_|
La data |_|_|_|_|_|_|
ZZ LL AA
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adresa:
Localitate |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Str.
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_| Sc. |_|_|_|_| Ap. |_|_|_|_| Sectorul
|_|_|
|
|
2. Declaraţie cu privire la încadrarea în prevederile art. 1
alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005:
Incepând cu data de |_|_|_|_|_|_|
ZZ LL AA
2.1 Asiguratul declară că se încadrează în categoria:
2.1.1 |_| Asociat unic |_| Asociaţi |_| Comanditari |_| Acţionari
2.1.2 |_| Membri ai asociaţiilor
familiale
2.1.3 |_| Persoană autorizată să
desfăşoare activităţi independente
2.1.4 |_| Persoanele prevăzute la art. 1
alin. (2) lit. e) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005
|
|
3. Indemnizaţie lunară pentru asociat unic la nivelul valorii
înscrise în declaraţia de asigurări sociale
|_|_|_|_|_| lei
Contribuţia lunară pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_| lei Se completează de
asiguraţii de la pct. 2.1.1 - asociat unic.
3.1 Venitul lunar asigurat la nivelul valorii incluse în
declaraţia/contractul de asigurări sociale
|_|_|_|_|_|
Contribuţia lunară pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_| Se completează de asiguraţii
de la pct. 2.1.4.
|
|
4. Venitul din dividende estimat/anual
|_|_|_|_|_| lei, din care lunar |_|_|_|_|_| lei
Contribuţia lunară pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_| lei
Se completează de asiguraţii de la pct. 2.1.1 - inclusiv
asociatul unic care nu se regăseşte la pct.3.
|
|
5. Venitul estimat/anual supus impozitului pe venit potrivit Legii
nr. 571/2003 privind
Codul fiscal este de |_|_|_|_|_|_| lei, din care lunar |_|_|_|_|_|
lei.
Contribuţia pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_| lei
Se completează de asiguraţii de la pct. 2.1.2 şi 2.1.3.
|
|
6. Declaraţia asiguratului:
- declar pe propria răspundere că datele de mai sus corespund
realităţii;
- cunosc obligativitatea virării la bugetul FNUASS a
contribuţiilor lunare pentru concedii şi indemnizaţii până la data de 25 a
lunii următoare celei pentru care se datorează plata, în caz contrar urmând
să achit majorări de întârziere;
- cunosc obligativitatea depunerii comunicării de modificare în
termen de maximum 30 de zile de la apariţia modificării respective;
- cunosc obligativitatea depunerii certificatului de concediu medical până la termenele stabilite de Ordonanţa
de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005;
- cunosc obligativitatea depunerii, la închiderea exerciţiului
financiar anual, a documentelor justificative privind veniturile efectiv
realizate în vederea regularizării obligaţiilor de plată, cu excepţia
situaţiilor de la pct. 3.
|
Data |_|_|_|_|_|_|_|_| Semnătura asiguratului..................
ANEXA Nr. 2
(Anexa nr. 9 la norme)
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Casa de Asigurări de Sănătate............
Nr. |_|_|_|_|_|_|_| din |_|_|_|_|_|_|_|_|
CERERE-TIP
privind solicitarea indemnizaţiei de asigurări
sociale de sănătate
|
1. Date privind solicitantul
Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Prenume
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
B.I./C.I Seria |_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_| Eliberat de |_|_|_|_|
La data |_|_|_|_|_|_|
ZZ LL AA
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adresa:
Localitate |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Str.
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_| Sc. |_|_|_|_| Ap. |_|_|_|_| Sectorul
|_|_|
|
|
2. Calitatea solicitantului
|_| Asociat unic |_| Asociaţi |_| Comanditari |_| Acţionari
|_| Membri ai asociaţiilor familiale |_| Persoană autorizată să desfăşoare
activităţi independente
|_| Persoanele prevăzute la art. 1 alin.
(2) lit. e) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005
|_| Persoanele preluate în plată,
prevăzute la art. 23 alin. (2) si art. 32 alin. (1) si (2) din Ordonanţa de
urgentă a Guvernului nr. 158/2005
Declaraţie/contract de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii
nr. |_|_|_|_|_|_|_| din |_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
3. Plata solicitată
A. Indemnizaţia pentru:
|
ACTE NECESARE:
- Certificat de concediu medical
|
|
1) Incapacitate temporară de muncă
|_| Boală obişnuită
|_| Urgenţă medico-chirurgicală
|_| Boală infectocontagioasă de grup A
|
Seria |_|_|_|_|
Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data acordării |_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|_| Boală cardiovasculară
|_| Tuberculoză
|_| Neoplazie
|_| SIDA
|
|
|
2) Prevenire îmbolnăvire:
|_| Reducerea timpului de muncă cu o
pătrime din durata normală
|_| Carantină
3) |_| Maternitate
|
- Certificat de concediu medical cu avizul medicului expert
- Certificat eliberat de D.S.P
|
|
4) |_| Ingrijire copil bolnav până la
împlinirea vârstei de 7 ani sau pentru îngrijirea copilului cu handicap
pentru afecţiuni intercurente până la împlinirea vârstei de 18 ani
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
- Certificat de naştere copil (copie şi original)
- Certificat persoană cu handicap (copie şi original)
- Declaraţie pe propria răspundere care atestă că celălalt
părinte sau susţinător legal nu execută concomitent dreptul
|
|
5) |_| Risc maternal
B. Indemnizaţia cuvenită pentru luna în curs şi neachitată asiguratului decedat
|
- Certificat de concediu medical cu avizul medicului de medicina
muncii
- Certificat de deces
|
|
|
Seria |_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
- Actul de stare civilă care atestă calitatea de soţ/ copil/ părinte
sau, în lipsa acestora, actul de stare civilă al
persoanei care
dovedeşte că l-a îngrijit pe asigurat până la data decesului
|
|
Data |_|_|_|_|_|_|_|_| Semnătura
solicitantului....................
|
|
4. Date privind achitarea obligaţiilor de asigurări sociale de
sănătate pentru concedii şi indemnizaţii (Se completează de către plătitorul
de drepturi.)
A. Stagiul de cotizare (perioada de contribuţie) realizat în
ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical de la |_|_|_|_|_|_|_|_| la |_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
B. Veniturile pentru care s-a achitat contribuţia individuală de
asigurări sociale de sănătate pentru concedii şi indemnizaţii în ultimele 6
luni anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical Media
veniturilor lunare |_|_|_|_|_|_| lei |_|_|_|_|_|_|
lei
|
|
C. Numărul de zile de concediu medical pentru incapacitate
temporară de muncă, în ultimele 12 luni (cu excepţia concediului medical
pentru tuberculoză, neoplazii, SIDA, maternitate, îngrijire copil bolnav) |_|_|_| zile
|
ANEXA Nr. 3
(Anexa nr. 11 la norme)
iniţial |_____|
rectificativ |_____|
CENTRALIZATOR
privind certificatele de concediu medical eliberate
în luna...........anul..............
Unitatea sanitară emitentă...............
CUI.............
Numărul convenţiei................
încheiate cu CAS.......................
|
Nr. crt.
|
Tip recti
ficare*)
|
Serie CCM
|
Număr CCM
|
Număr dupli
cat
|
Serie CCM
anulat prin duplicare
|
Număr CCM
anulat prin dupli
care
|
Luna CCM
|
An CCM
|
Cod
urgenţă
medico-
chirur-
gicală
|
Cod boală
infecto
conta
gioasă
|
Cod indem
nizaţie
|
Tip CM amb./
int./ext.
|
Data
acordării (elibe
rării)
|
Data început
CCM amb./int.
|
Data sfârşit
CCM amb./ int.
|
Data
început
CCM
la ext.
|
Data sfârşit
CCM la ext.
|
Cod diag
nostic amb./
int.
|
Cod diagnostic
ext.
|
CNP asi
gurat
|
Cod parafă
medic pres-
criptor
|
Tip CCM
(iniţial, conti
nuare)
|
Număr
aviz
medic
expert
|
Data
aviz
medic
expert
|
Cod parafă
medic expert
|
Cod parafă
medic
şef secţie
|
Cod parafă
medic medi
cina muncii
|
CAS asi
gurat
|
CNP copil
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) M = modificare
A = adăugare asigurat
S = ştergere asigurat
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal al
unităţii sanitare,
................................................................
ANEXA Nr. 4
(Anexa nr. 12 la norme)
UNITATEA
.........................................
Str.................nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...,
ap....., sectorul/judeţul.......................
Codul fiscal.....................................
Contul...........................................
Trezoreria/Banca.................................
Nr.............../...............................
Către Casa de Asigurări de Sănătate.................................
Unitatea........................................., cod
fiscal............, cu sediul în localitatea...............,
str................nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...,
ap. ..., sectorul/judeţul..................., cont................, deschis la
Trezoreria/Banca......................, vă rugăm a ne vira suma de ..............(...................) lei,
reprezentând diferenţa dintre suma indemnizaţiilor cuvenite (tip indemnizaţii):
- J1 ..............................lei;
- J2..............................lei;
- J3..............................lei;
- J4..............................lei;
- J5..............................lei;
şi contribuţia de concedii şi indemnizaţii de asigurări
sociale de sănătate datorată de angajator pe luna/perioada
...................., după cum urmează:
- totalul cuantumului prestaţiilor de suportat din
bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru concedii
şi indemnizaţii plătite pe luna/perioada..............................,
suma:.......................lei;
- totalul contribuţiilor pentru concedii si
indemnizaţii datorat de angajator pe luna/perioada ........................,
suma: ................lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul naţional unic
de asigurări sociale de sănătate pentru concedii şi indemnizaţii pe
luna/perioada................., suma:................lei.
La prezenta cerere depunem un număr de..............
certificate de concediu medical aferente lunii/perioadei pentru care
se solicită restituirea
sumelor.
Ne asumăm răspunderea pentru realitatea datelor
prezentate mai sus şi pentru corectitudinea determinării drepturilor de
indemnizaţii sociale de sănătate.
Anexă: Centralizator privind certificatele de concediu
medical aferent lunii/lunilor ...................
Director,
(Administrator)
..........................
Director economic,
............................
ANEXA Nr. 5
(Anexa nr. 18 la norme)
UNITATEA
...................................................
Str..........nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...,
ap....., sectorul/judeţul.......................
Codul fiscal.....................................
Contul...........................................
Trezoreria/Banca.................................
Nr.............../...............................
CENTRALIZATOR
privind certificatele de concediu medical aferent
lunii/lunilor ................................................................
|
Nr. crt.
|
Numele şi prenumele asiguratului
|
CNP asigurat
|
CNP*) copil
|
Seria şi numărul
certificatului de concediu
medical
|
Seria şi numărul
certificatului de concediu
medical iniţial
|
Codul indemnizaţiei
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ne asumăm răspunderea pentru realitatea datelor
prezentate mai sus.
Director,
(Administrator)
........................
Director economic,
..........................
*) Se înscrie CNP copil pentru certificatele de
concediu medical care au codul de indemnizaţie 09.