ORDIN Nr. 48
din 26 ianuarie 2009
privind aprobarea
Protocolului national de triaj al pacientilor din structurile pentru primirea
urgentelor
ACT EMIS DE:
MINISTERUL SANATATII
ACT PUBLICAT IN:
MONITORUL OFICIAL NR. 67 din 4 februarie 2009
Văzând Referatul de aprobare al subsecretarului de stat
nr. R.A. 585 din 23 ianuarie 2009,
având în vedere prevederile titlului IV „Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim
ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul
sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,
în temeiul prevederilor
Hotărârii Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea şi funcţionarea
Ministerului Sănătăţii,
ministrul sănătăţii emite
următorul ordin:
Art. 1. - Se aprobă Protocolul naţional de triaj al
pacienţilor din structurile pentru primirea urgenţelor, prevăzut în anexa care
face parte integrantă din prezentul ordin.
Art. 2. - Prezentul ordin se publică în Monitorul
Oficial al României, Partea I.
Ministrul sănătăţii,
Ion Bazac
ANEXA
PROTOCOL NAŢIONAL
de triaj al pacienţilor din structurile pentru
primirea urgenţelor
I. Definiţie: Mecanismul sau procedura prin care pacienţii care se prezintă în
UPU ori CPU sunt evaluaţi şi clasificaţi, la sosire în UPU sau CPU, de către o
persoană competentă (medic ori cadru sanitar mediu), luând în considerare
starea lor clinică şi acuzele cu care se prezintă, corelate cu vârsta şi
antecedentele acestora, stabilitatea funcţiilor vitale, potenţialul de agravare
a stării lor, necesitatea instituirii unui tratament sau a efectuării unor
investigaţii, precum şi alte date considerate relevante, astfel încât să fie
stabilite prioritatea cu care un pacient este asistat şi nivelul de asistenţă
necesară acestuia. Triajul este un proces continuu, fiind necesară reevaluarea
periodică a pacienţilor până la plecarea acestora din UPU sau CPU.
II. Unde se efectuează triajul: Triajul se
efectuează în zona special amenajată pentru acest scop, conform prevederilor
legale în vigoare. Aria de triaj poate avea configurări şi amenajări diferite
în funcţie de spaţiul care stă la dispoziţia unităţii sanitare respective.
Elementele definitorii ale acestui spaţiu sunt: amplasarea la intrarea în acea
parte a instituţiei care a fost desemnată pentru gestionarea urgenţelor,
evidenţa tuturor pacienţilor, precum şi un control strict al accesului către
zonele specifice de diagnostic şi tratament al tuturor acelor pacienţi care se
prezintă pentru acordarea asistenţei medicale de urgenţă.
III. Când este necesar
triajul: Triajul se efectuează în momentul
prezentării pacientului în structura de primire a urgenţelor. Se definesc mai
jos următorii parametri:
- momentul în care pacientul a intrat în structura de
primire a urgenţelor - ora preluării (de către asistentul de triaj);
- momentul preluării pacientului în una dintre zonele
de tratament - ora primului consult medical.
In cazul prezentării simultane a mai multor pacienţi în
structura de primire a urgenţelor sau în orice altă situaţie deosebită,
asistentul medical responsabil cu procedura de triaj va solicita sprijinul
celui de-al doilea asistent medical cu atribuţii în procedura de triaj.
Recomandare: Timpul mediu de triaj nu trebuie să fie mai
mare de două minute pentru un pacient.
IV. Cine efectuează triajul: Triajul
pacienţilor care se prezintă în structurile de primire a urgenţelor este
necesar tocmai în acele momente dificile în care numărul prezentărilor
depăşeşte resursele umane şi materiale. Alocarea unui medic pentru a efectua
această procedură este considerată ca fiind o risipă de resurse; în plus,
medicul va fi întotdeauna tentat să „consulte" mai amănunţit pacientul.
Aceasta duce inevitabil la prelungirea timpului în care ceilalţi pacienţi vor
avea primul contact cu personalul medical. Din aceste motive, în majoritatea
situaţiilor în care s-a decis aplicarea unui protocol de triaj cu 5 nivele de prioritate, cadrul medical desemnat pentru efectuarea triajului a
fost un asistent medical.
Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj
este asistentul medical cu pregătire specifică, cu experienţă şi abilităţi
corespunzătoare.
Rolul, abilităţile şi responsabilităţile asistentului
medical responsabil cu procedura de triaj:
- abilitatea de a recunoaşte pacientul bolnav versus
nonbolnav;
- abilitatea de a anticipa şi de a avea planuri de
rezolvare pentru diferite situaţii care pot să apară;
- abilităţi interpersonale şi de comunicare
(soluţionarea conflictelor, luarea deciziilor etc);
- îndemânarea spre prioritizare excelentă;
- capacitate de gândire critică;
- abilităţi de organizare;
- flexibilitate, adaptabilitate;
- capacitate de adaptare la stres;
- rolul de model;
- tact;
- răbdare;
- cunoaşterea regulamentului de ordine internă.
Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj
trebuie să audă nu doar ce relatează pacientul, ci şi
informaţiile primite în acelaşi timp de la alte surse.
Fiecare structură de primire a
urgenţelor va asigura minimum 2 asistenţi medicali responsabili cu procedura de
triaj pe tură; intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent în
serviciul de triaj este de 6 ore. Acesta este
considerat ca fiind intervalul pe durata căruia un
asistent medical poate efectua triajul pacienţilor în condiţii optime. După
stabilirea nivelului de prioritate, pacientul va fi preluat în zona de
tratament care i-a fost alocată de către asistentul medical responsabil cu
procedura de triaj. In situaţii deosebite (imposibilitatea încadrării într-un
nivel de triaj, conflicte etc), asistentul poate solicita sprijinul medicului
responsabil de tură.
A. Algoritmul de triaj
Nivelul de triaj: Cuprinde toţi pacienţii care prezintă
acelaşi grad de prioritate în funcţie de gravitatea şi/sau caracterul acut al
patologiei lor şi de resursele necesare.
Nivel I - resuscitare (cod
roşu):
• Pacientul care necesită ACUM intervenţie
salvatoare de viaţă.
• Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 0
minute.
Tabel 1. Intervenţii salvatoare de viată
|
|
Intervenţii salvatoare de viaţă
|
Nu se consideră intervenţii
salvatoare de viaţă
|
|
Căi aeriene/respiraţie
|
Ventilaţie pe mască şi balon
Susţinere avansată a căilor aeriene
Rezolvarea chirurgicală a căii aeriene
Ventilaţie de urgenţă CPAP (cu presiune
pozitivă continuă)
Ventilaţie de urgenţă BiPAP (cu presiune pozitivă pe două nivele)
Manevra Heimlich
|
Administrarea de oxigen:
- pe mască facială
- pe canulă nazală
|
|
Terapie electrică
|
Defibrilare
Cardioversie de urgenţă
Pacing extern
|
Monitorizarea cardiacă
|
|
Proceduri
|
Decompresia pneumotoraxului sufocant
Pericardiocenteza Toracotomie de urgenţă Compresiuni toracice
externe
|
Testele diagnostice:
- electrocardiogramă
- teste de laborator
- ecografie
- CT sau ecografie FAST în traumă
|
|
Intervenţii hemodinamice
|
Resuscitare volemică cu fluide i.v.
Administrare de sânge
Controlul sângerărilor majore
|
- linie i.v.
- linie i.v. pentru administrarea medicaţiei
|
|
Medicamente
|
Naloxone
Glucoza 33%
Dopamină
Atropină
Adenozin
Adrenalină
|
Aspirină
Nitroglicerină i.v.
Antibiotice
Heparină
Analgetice
Beta-agonişti pe cale inhalatorie
|
Se încadrează la acest nivel şi pacienţii care prezintă
una sau mai multe dintre următoarele situaţii clinice: pacient intubat, apneic,
fără puls, detresă respiratorie severă, SaO2<90%, modificări acute ale statusului mental, inconştient*.
Exemple de situaţii de nivel I:
- stopul cardiorespirator;
- insuficienţa respiratorie severă;
- SpO2<90%;
- pacienţii sever traumatizaţi care nu răspund la
stimuli verbali;
- pacienţii cu supradozaj medicamentos şi FR<6
resp./min.;
* Starea de inconştienţă este definită astfel:
- pacientul nu vorbeşte şi nu execută comenzile
(modificare acută); şi/sau
- pacientul nu răspunde la stimuli sau răspunde doar la
stimuli dureroşi.
- insuficienţa respiratorie severă cu respiraţii
agonice sau gasping;
- bradicardie severă sau tahicardie cu semne de
hipoperfuzie;
- pacienţii cu traumatisme care necesită resuscitare
volemică imediată;
- pacienţi cu durere toracică, palizi, cu transpiraţii
profuze, TA<70mmHg (determinată anterior prezentării);
- puls slab filiform, FC<30;
- copil hiporeactiv, obnubilat, letargic;
- pacient areactiv cu halenă etanolică;
- hipoglicemie cu alterarea statusului mintal.
Nivel II - critic (cod
galben)
• Pacientul care prezintă o situaţie
cu risc major sau status mental alterat (modificare acută) sau orice durere intensă sau disconfort major.
• Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 10
minute.
Situaţii cu risc major:
- starea clinică ce se poate deteriora rapid sau
necesită tratament imediat;
- afectarea gravă a stării funcţionale sau a structurii
unui organ ori a unui segment anatomic;
- acele situaţii pentru care „ocupăm şi ultimul pat
liber".
Durere severă: apreciată
clinic sau de către pacient ca fiind mai mare de 7 pe scala analog vizuală a
durerii (0-10).
Status mental alterat: GCS
= 6-14.
Disconfort major: poate
fi fizic sau psihologic (victima violenţei domestice, abuz etc).
In cazul copiilor cu vârste mai
mici de 36 de luni se va lua în considerare şi următorul criteriu:
|
Vârsta
|
Temperatura
|
Nivel de triaj
|
|
1 -28 zile
|
Febră peste 38°C
|
Cel puţin nivel 2
|
|
1 -3 luni
|
Febră peste 38°C
|
Se consideră cel puţin nivel 2.
|
|
3 - 36 luni
|
Febră peste 39°C
|
Se consideră cel puţin nivel 3.
|
Tabel 2. Exemple de situaţii de nivel II
|
Sistem
|
Exemple/Diagnostic
|
Semne/Simptome
|
|
Abdomen
|
Durere abdominală la vârstnic
Sângerare GI
Deshidratare
|
Durere severă, semne vitale stabile
Tahicardie, hematemeză, melenă, rectoragie
Vărsături incoercibile
|
|
Cardiac
|
Durere toracică
Ocluzie arterială acută
Istoric de angioplastie cu durere toracică
Revărsat pericardic
Endocardită infecţioasă
|
Semne vitale stabile
Durerea toracică constantă sau intermitentă
Durere + absenţa pulsului distal
Semne vitale stabile
Durere toracică şi dispnee
Istoric de valvulopatii, abuz de droguri etc.
|
|
General
|
Pacienţi imunocompromişi: pacienţi oncologici, transplant
(posttransplant sau pe listă de aşteptare)
|
Pot avea sau nu febră.
|
|
Genitourinar
|
Torsiune testiculară
Insuficientă renală acută
|
Instalare bruscă a durerii testiculare
Imposibil de dializat
|
|
Ginecologic
|
Sarcină ectopică
Avort spontan
|
Test de sarcină pozitiv, durere severă în etajul abdominal
inferior
Sângerare genitală şi tahicardie cu tensiune arterială stabilă
|
|
Sănătate mintală
|
Combativ, ostil, isteric
Tentativă de suicid
Etilism acut cu traumă
Abuz sexual
|
|
|
Neurologic
|
Suspiciune de meningită
Accident vascular cerebral
Pacient conştient cu convulsii recente
|
Cefalee, febră, letargie
Deficite motorii sau de vorbire acut instalate
Convulsii
|
|
Sistem
|
Exemple/Diagnostic
|
Semne/Simptome
|
|
Pediatric
|
Vomă, diaree, imposibilitate de a mânca
Criza de astm
Bronşiolita acută
Suspiciune de meningită
|
Turgor cutanat diminuat, letargie, depresia fontanelei
Dispnee, bătaia aripilor nazale şi/sau tiraj intercostal, subcostal, balans toraco-abdominal,
mişcare de piston a capului
Cefalee, febră, letargie, bombarea fontanelei
|
|
Respirator
|
Epiglotită acută
Astm sever Revărsate pleurale
Pneumotorax spontan
|
Disfagie, hipersalivaţie
Dispnee severă
Dispnee severă
Instalarea subită a dispneei severe
|
|
Traumă
|
Accident cu pierderea tranzitorie a conştientei
|
Istoric de traumatism cranian
|
„Al 6-lea simţ": Pe baza experienţei şi a
cunoştinţelor acumulate, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj
poate să prevadă agravarea stării pacientului fără să o poată documenta în acel
moment!
Nivel III - urgent (cod
verde)
• Pacientul cu funcţii vitale stabile, dar care
necesită două sau mai multe dintre resursele definite mai jos.
• Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 30 de
minute.
Inainte de clasificarea pacientului în nivelul III,
asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să determine
semnele vitale şi să decidă dacă sunt în limite normale pentru vârsta
pacientului. Dacă semnele vitale sunt în afara parametrilor acceptaţi,
asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să ia în
considerare reclasificarea pacientului la o categorie superioară. Semnele
vitale utilizate sunt: pulsul, frecvenţa respiratorie, tensiunea arterială şi
saturaţia în oxigen, iar pentru orice copil cu vârsta mai mică de 3 ani,
temperatura.
Tabel 3. Valorile semnelor vitale care necesită reîncadrarea
pacientului într-o categorie superioară de triaj (nivel I sau II)
|
Vârsta
|
FC
|
FR
|
SaO2
|
|
<3 luni
|
>180
|
>50
|
< 92%
|
|
3 luni-3 ani
|
> 160
|
>40
|
|
3-8 ani
|
>140
|
>30
|
|
>8 ani
|
>100
|
>20
|
Reevaluarea pacientului
Se face în cazul în care timpul de preluare în zona de
tratament este mai mare de 15 minute sau apar modificări semnificative în
starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrală a algoritmului de
triaj.
Definirea resurselor
Resursele sunt acele
intervenţii care presupun evaluarea sau efectuarea unei proceduri ce necesită
mai mult timp din partea personalului medical din urgenţa şi/sau care implică
personal din afara departamentului de urgenţă. Resursele ce necesită un timp
îndelungat (administrarea medicaţiei intravenos, inserţia unui dren toracic
etc.) sau care necesită personal ori resurse din afara departamentului de
urgenţă (radiografii, consult chirurgical) cresc durata de staţionare a
pacientului în departamentul de urgenţă şi indică gradul de complexitate; de
aceea categoria de triaj va fi una superioară. Esenţa acestei părţi a
algoritmului este diferenţierea pacienţilor cu patologie mai complexă de cei cu
probleme mai simple.
Din punctul de vedere al numărului de resurse contează
utilizarea unor resurse diferite şi nu fiecare test de laborator sau
radiografie în parte (de exemplu: hemoleucograma, electroliţii sau testele de
coagulare reprezintă o resursă; hemoleucograma şi radiografia toracică
reprezintă două resurse).
Tabel 4. Exemple generale de resurse
|
Resurse
|
Nu sunt considerate resurse
|
|
Teste de laborator (sânge, urină)
EKG
Radiografii, CT, RMN, ecografie, angiografie
|
Anamneză sau examenul fizic (inclusiv tuşeul rectal sau vaginal)
|
|
Fluide i.v. (reumplere volemică)
|
Abordul venos periferic
|
|
Administrarea medicamentelor i.v., i.m. sau prin nebulizare
|
Medicaţie per os Profilaxia antitetanică Prescrierea unei reţete
|
|
Consulturi de specialitate
|
Consultul telefonic
|
|
Procedurile simple (de exemplu: sondajul vezical, sutura unei plăgi
etc.) se consideră o singură resursă. Procedurile complexe (de exemplu, care
necesită şi sedarea pacientului conştient) se consideră două resurse.
|
Toaleta şi pansamentul simplu al unei plăgi Imobilizarea
provizorie
|
Tabel 5. Exemple de apreciere a numărului de resurse*:
|
Nr. crt.
|
Denumire
|
Număr de resurse
|
|
1.
|
Determinări sanguine şi urinare
|
1
|
|
2.
|
Radiografii (inclusiv cu substanţă de contrast sau incidenţe
speciale)
|
1
|
|
3.
|
Ecografie
|
1
|
|
4.
|
Tomografie computerizată (inclusiv cu substanţă de contrast)
|
1
|
|
5.
|
ECG
|
1
|
|
6.
|
Spirometrie
|
1
|
|
7.
|
Consult de altă specialitate
|
1
|
|
8.
|
Instituirea unei perfuzii
|
1
|
|
9.
|
Administrarea de medicamente i.v.
|
1
|
|
10.
|
Administrarea de medicamente i.m.
|
1
|
|
11.
|
Administrarea de medicamente intraosos
|
1
|
|
12.
|
Sutura plăgilor
|
1
|
|
13.
|
Pansamentul şi toaleta plăgilor
|
1
|
|
14.
|
Imobilizarea unei fracturi, luxaţii
|
1
|
|
15.
|
Drenajul toracic
|
2
|
|
16.
|
Accesul venos central
|
2
|
|
17.
|
Lavajul peritoneal
|
1
|
|
18.
|
Sondajul urinar
|
1
|
|
19.
|
Igienizarea pacientului
|
1
|
Nivel IV - nonurgent (cod
albastru)
• Pacientul care prezintă funcţii vitale stabile şi
necesită o singură resursă dintre cele definite anterior (la nivelul III).
• Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 60 de
minute.
Reevaluarea pacientului
Se face în cazul în care timpul de preluare în zona de
tratament este mai mare de 30 de minute sau apar modificări semnificative în
starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrală a algoritmului de triaj.
Nivel V - consult (cod
alb)
• Pacientul care nu necesită asistenţă medicală de
urgenţă şi niciuna dintre resursele definite mai sus (la nivelul III).
• Persoane care se prezintă pentru unul dintre motivele
de mai jos:
• vaccinare;
• caz social fără acuze
clinice;
• probleme clinico-administrative (certificate
medicale, reţete etc).
• Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 120 de
minute.
In vederea evitării supraaglomerării structurii de
primire a urgenţelor, în zona de triaj se pot efectua anumite manevre şi
gesturi medicale, care să permită rezolvarea rapidă a cazurilor.
* Se poate adapta la nivel local în funcţie de
specificul fiecărei unităţi sanitare (de exemplu, structura pavilionară,
calificarea personalului, dotarea cu echipamente etc).
V. ALGORITMUL DE TRIAJ
VI. Evaluarea
utilizării protocolului de triaj Parametrii de monitorizare şi evaluare
• Precizia categoriilor de triaj apreciate de
asistentul de triaj
• Ratele de supra- şi subevaluare a nivelului de triaj
• Procentul cazurilor cu
evoluţie nefavorabilă datorită triajului incorect
• Timpul mediu de aşteptare pentru fiecare categorie de
triaj
• Procentul pacienţilor cu timpul de aşteptare mai
mare decât cel recomandat pentru fiecare categorie de triaj
• Procentul de pacienţi din
nivelurile 4 şi 5 care sunt internaţi în spital.