ORDIN
Nr. 50 din 23 ianuarie 2004
privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament
in strainatate
ACT EMIS DE: MINISTERUL SANATATII
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 76 din 29 ianuarie 2004
Avand in vedere prevederile art. 3 din Ordonanta Guvernului nr. 28/2003
privind trimiterea bolnavilor pentru tratament in strainatate, aprobata cu
modificari prin Legea nr. 119/2003,
vazand Referatul de aprobare al Directiei generale asistenta medicala nr.
OB.518/2004,
in temeiul prevederilor Hotararii Guvernului nr. 743/2003 privind
organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii, cu modificarile ulterioare,
ministrul sanatatii emite urmatorul ordin:
Art. 1
(1) Activitatea de trimitere la tratament medical in strainatate a
bolnavilor este indeplinita de directiile de sanatate publica judetene sau a
municipiului Bucuresti si de Directia generala asistenta medicala din cadrul
Ministerului Sanatatii.
(2) Trimiterea bolnavilor pentru tratament in strainatate se aproba de
Ministerul Sanatatii numai pentru afectiunile care nu pot fi tratate in tara,
pe baza unei documentatii medicale intocmite de directiile de sanatate publica
judetene si a municipiului Bucuresti, denumite in continuare directii de
sanatate publica.
Art. 2
(1) Trimiterea la tratament in strainatate se face pentru bolnavii inscrisi
pe lista unui medic de familie, care au parcurs toate nivelurile de acordare a
asistentei medicale, respectiv asistenta medicala primara, de specialitate, si
care au fost spitalizati in unitati sanitare care ofera servicii medicale de
inalta calitate profesionala si tehnica, dar a caror sanatate nu a fost
restabilita.
(2) Documentele medicale ale bolnavului (copie de pe fisa pacientului,
bilet de iesire din spital, analize etc.) se depun de catre medicul de familie,
de catre apartinator (sot/sotie, ruda de gradul IV sau reprezentant legal) sau
de catre bolnav la directia de sanatate publica in a carei raza teritoriala
domiciliaza, impreuna cu o cerere din partea bolnavului sau a apartinatorului.
(3) In centrele universitare medicale din Bucuresti, Cluj-Napoca, Iasi,
Craiova, Timisoara si Targu Mures se organizeaza comisii de specialitate
teritoriale, ai caror presedinti vor fi nominalizati prin ordin al ministrului
sanatatii.
(4) Arondarea judetelor la centrele universitare medicale este prevazuta in
anexa nr. 1.
(5) Comisiile de specialitate teritoriale vor fi formate din minimum 3
cadre medicale de specialitate cu inalt nivel de pregatire profesionala,
presedintele fiecarei comisii fiind numit de ministrul sanatatii, la propunerea
comisiilor de specialitate ale Ministerului Sanatatii, iar componenta acestora
va fi hotarata de presedinte.
(6) Atributiile comisiilor de specialitate teritoriale sunt prevazute in
anexa nr. 2.
Art. 3
(1) Directiile de sanatate publica vor desemna un medic inspector
responsabil cu organizarea activitatii de trimitere la tratament in
strainatate, activitate care consta in intocmirea, verificarea si trimiterea
documentatiei medicale a bolnavilor la comisiile de specialitate teritoriale.
(2) Medicul inspector prevazut la alin. (1) are obligativitatea demararii
documentelor necesare in termen de o saptamana de la inregistrarea cererii.
(3) Medicul inspector prevazut la alin. (1) efectueaza corespondenta cu
clinica recomandata de comisia de specialitate teritoriala, programeaza
bolnavul si obtine documente privind costul si conditiile de plata a
tratamentului, precum si numarul de cont al clinicii.
Art. 4
(1) Bolnavii propusi pentru trimitere la tratament in strainatate pot fi
internati intr-o clinica din centrul universitar la care este arondata directia
de sanatate publica, la recomandarea presedintelui comisiei de specialitate
teritoriale, pentru efectuarea unei investigatii medicale riguroase atat pentru
maladia de baza, cat si pentru depistarea unor afectiuni ce contraindica sau
complica tratamentul.
(2) Dupa efectuarea investigatiei medicale prevazute la alin. (1) va fi
intocmita de catre presedintele comisiei de specialitate teritoriale
documentatia necesara trimiterii bolnavului in strainatate, daca este cazul.
(3) Directorul directiei de sanatate publica trimite Directiei generale
asistenta medicala din cadrul Ministerului Sanatatii documentatia intocmita in
conformitate cu metodologia prevazuta in prezentul ordin si insotita de
adresa-tip de inaintare, al carei model este prevazut in anexa nr. 5.
(4) Comisia de specialitate teritoriala are obligativitatea de a comunica,
in scris, directiei de sanatate publica concluziile sale, inclusiv conduita
medicala de urmat, in maximum 14 zile de la examinarea cazului; pentru
nerespectarea acestui termen membrii comisiei raspund administrativ, civil sau
penal, dupa caz.
(5) Comisia de specialitate teritoriala care recomanda trimiterea la
tratament in strainatate are obligatia sa examineze bolnavul si la intoarcerea
acestuia in tara, pentru a stabili beneficiul tratamentului, intocmind un
raport medical ce va fi inaintat directiei de sanatate publica, care sa
cuprinda date privind starea prezenta a bolnavului.
(6) In cazuri exceptionale impuse de natura si gravitatea bolii, precum si
pentru bolnavii minori, comisiile de specialitate teritoriale pot recomanda ca
bolnavii sa se deplaseze in strainatate cu insotitori, costurile deplasarii si
cazarii urmand sa fie suportate de acestia, cu exceptia cazurilor in care
bolnavul are varsta cuprinsa intre 0 - 1 an.
(7) In cazul in care apar disfunctionalitati care intarzie intocmirea
documentatiei medicale pentru trimitere la tratament in strainatate mai mult de
o luna, directia de sanatate publica va informa Ministerul Sanatatii asupra
cauzelor acestei intarzieri, urmand ca acesta sa intervina prin reprezentantii
sai pentru rezolvarea problemelor aparute.
Art. 5
(1) Decizia trimiterii pentru tratament medical in strainatate este
adoptata dupa examinarea documentatiei medicale a bolnavului de catre o comisie
a Ministerului Sanatatii, formata din ministrul sanatatii, ministrul secretar
de stat pe probleme de asistenta medicala, directorul general al Directiei
generale asistenta medicala si directorul Directiei relatii cu Parlamentul,
legislatie si contencios.
(2) In cazul in care solicitarile de finantare a tratamentelor in
strainatate depasesc fondurile aprobate lunar cu aceasta destinatie, comisia
Ministerului Sanatatii va aproba finantarea tratamentului in strainatate pe
baza urmatoarelor criterii de prioritate:
- riscul vital legat de evolutia bolii;
- beneficiul estimat pentru bolnav;
- varsta pacientului.
Art. 6
(1) Suma in valuta necesara pentru tratamentul in strainatate se comunica
de directia de sanatate publica a judetului in care domiciliaza pacientul, pe
baza documentelor primite de la clinicile de specialitate din strainatate.
(2) Echivalentul in lei al sumei prevazute la alin. (1) si la art. 4 alin.
(6) se asigura de Ministerul Sanatatii in limita bugetului aprobat si se
utilizeaza pentru acoperirea costurilor tratamentului medico-chirurgical, ale
spitalizarii si ale transportului pentru bolnav, sumele aferente fiind
transmise directiei de sanatate publica prin care s-a intocmit documentatia
bolnavului.
(3) Asigurarea valutei necesare se face de catre directia de sanatate
publica a judetului in care domiciliaza bolnavul, in conformitate cu
regulamentul valutar in vigoare.
Art. 7
(1) Plata tratamentului se face de catre directia de sanatate publica, de
regula, in contul clinicii din strainatate, dupa efectuarea tratamentului, pe
baza documentelor justificative primite in original de la aceasta.
(2) In situatia in care clinica din strainatate solicita achitarea in avans
a costului tratamentului sau a unei parti din acesta, directia de sanatate publica
va transmite suma stabilita, solicitand totodata ca la sfarsitul tratamentului
sa se transmita documentele justificative pentru costul total al tratamentului.
(3) In cazul unor urgente medicale, pe baza recomandarilor comisiilor de
specialitate teritoriale si a aprobarii comisiei din cadrul Ministerului
Sanatatii, pacientul poate efectua tratamentul recomandat in strainatate, cu
suportarea cheltuielilor de catre acesta, inclusiv costul transportului sau al
insotitorului, daca este cazul, urmand ca in termen de 3 zile de la intoarcerea
in tara, pe baza documentelor justificative, sa solicite directiei de sanatate
publica decontarea cheltuielilor prevazute la art. 6 alin. (2).
(4) In vederea stabilirii modalitatii de achitare a costului tratamentului
in avans sau dupa efectuarea acestuia, directiile de sanatate publica vor
solicita, in corespondenta cu clinicile din strainatate, precizari in acest
sens.
(5) In cazul pacientilor care au efectuat tratament in strainatate cu
aprobarea Ministerului Sanatatii si pentru care se solicita de catre clinica
din strainatate prezentarea pentru control medical, in urma evaluarii
tratamentului, efectuata de catre comisia de specialitate teritoriala, se va
considera prioritara asigurarea finantarii pentru acesti pacienti, pe baza
recomandarii termenului de prezentare stabilit de clinica din strainatate.
(6) In cazul pacientilor la care suma facturata pentru tratament este mai
mica decat suma aprobata, diferenta va putea fi utilizata in acelasi scop, daca
este cazul, in cursul aceluiasi an calendaristic, pe baza aprobarii comisiei
Ministerului Sanatatii.
Art. 8
(1) La plecarea din tara in vederea efectuarii tratamentului, bolnavul sau
apartinatorul va semna un angajament prin care se obliga ca in termen de 3 zile
de la intoarcere sa prezinte directiei de sanatate publica documentele
justificative ale sumelor acordate pentru efectuarea tratamentului. Modelul
angajamentului este prevazut in anexa nr. 6.
(2) Pacientul sau apartinatorii acestuia vor semna un document de luare la
cunostinta despre boala de care sufera, interventia recomandata, rezultatele
asteptate in urma efectuarii interventiei in strainatate, precum si despre
riscurile pe care le comporta interventia. Modelul acestui document este prevazut
in anexa nr. 7.
(3) In cazul decesului pacientului familia are obligatia sa anunte in
termen de 7 zile aceasta situatie directiei de sanatate publica, in vederea
intocmirii decontului de cheltuieli.
Art. 9
Pentru nerespectarea prevederilor art. 7 persoana vinovata va raspunde
material, civil sau penal, dupa caz.
Art. 10
(1) Este interzisa finantarea retroactiva a tratamentelor efectuate in
strainatate de catre bolnavi care nu au avut aprobarea prealabila a comisiei
Ministerului Sanatatii, prevazuta la art. 5.
(2) Directia de sanatate publica are obligatia de a comunica Directiei
generale asistenta medicala din cadrul Ministerului Sanatatii cazurile in care
plecarea pacientilor in strainatate in scopul efectuarii unui tratament medical
s-a facut fara aprobarea prealabila a comisiei Ministerului Sanatatii.
Art. 11
Alocarea sumelor necesare trimiterii pentru tratament medical in
strainatate se aproba de ordonatorul principal de credite, in limita fondurilor
aprobate anual si trimestrial cu aceasta destinatie.
Art. 12
La intoarcerea in tara bolnavul are obligatia sa se prezinte in termen de
14 zile la comisia de specialitate teritoriala care i-a recomandat tratamentul
in strainatate.
Art. 13
Anexele nr. 1 - 7 fac parte integranta din prezentul ordin.
Art. 14
Directia generala asistenta medicala, celelalte directii din cadrul
Ministerului Sanatatii si directiile de sanatate publica vor duce la
indeplinire dispozitiile prezentului ordin.
Art. 15
La data intrarii in vigoare a prezentului ordin isi inceteaza
aplicabilitatea Ordinul ministrului sanatatii si familiei nr. 149/2003 privind
metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament in
strainatate, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 126 din
27 februarie 2003.
Art. 16
Prezentul ordin va fi publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.
Ministrul sanatatii,
Ovidiu Brinzan
ANEXA 1
ARONDAREA JUDETELOR
la centrele universitare medicale in care functioneaza comisiile de
specialitate teritoriale si comisiile medicale centrale
1. Centrul universitar Bucuresti
Municipiul Bucuresti
Judetele: Arges, Buzau, Dambovita, Ialomita, Prahova, Teleorman, Giurgiu,
Calarasi, Ilfov, Constanta, Tulcea, Braila
2. Centrul universitar Cluj-Napoca
Judetele: Cluj, Alba, Bihor, Bistrita-Nasaud, Maramures, Satu Mare, Salaj
3. Centrul universitar Timisoara
Judetele: Timis, Arad, Caras-Severin, Hunedoara
4. Centrul universitar Iasi
Judetele: Bacau, Neamt, Suceava, Vaslui, Vrancea, Iasi, Botosani, Galati
5. Centrul universitar Targu Mures
Judetele: Covasna, Harghita, Mures, Brasov, Sibiu
6. Centrul universitar Craiova
Judetele: Gorj, Mehedinti, Valcea, Dolj, Olt.
ANEXA 2
ATRIBUTIILE
comisiilor de specialitate teritoriale
1. Examineaza bolnavul si documentatia medicala, in vederea stabilirii
diagnosticului complet al afectiunii de baza (clinic, etiologic, functional,
histopatologic, topografic, forma si stadiul evolutiv), consemnand totodata si
eventualele boli asociate.
2. Recomanda clinica din strainatate unde poate fi efectuat tratamentul
necesar.
3. Completeaza procesul-verbal medical care va fi inclus in documentatia
medicala ce va fi trimisa directiei de sanatate publica, al carui model este
prevazut in anexa nr. 3.
4. Completeaza fisa speciala prevazuta in anexa nr. 4, pentru bolnavii cu
afectiuni hematologice care solicita transplant de celule STEM hematopoietice.
5. Recomanda internarea bolnavilor, propusi pentru plecare la tratament in
strainatate, in clinica din centrul universitar la care este arondata directia
de sanatate publica a judetului in care domiciliaza bolnavul, pentru o
investigatie riguroasa de evaluare a stadiului evolutiv al bolii.
6. Analizeaza:
a) masurile terapeutice aplicate in unitatile de specialitate din tara
(examen clinic complet, documentatie medicala etc.);
b) starea bolnavului dupa aplicarea tratamentelor respective;
c) recomandarile de tratament in tara (unitate de specialitate, scheme
terapeutice, proceduri, metode);
d) eficienta tratamentului aplicat in tara.
7. Recomanda unitatea medicala in care bolnavul urmeaza sa fie tratat,
intocmind in acest scop documentatia medicala necesara, in situatia in care
tratamentul bolnavului examinat poate fi efectuat in tara.
8. Informeaza pacientul sau apartinatorii acestuia despre boala de care
sufera, interventia recomandata, rezultatele asteptate in urma efectuarii
interventiei in strainatate, precum si despre riscurile pe care le comporta
interventia.
ANEXA 3
PROCES-VERBAL MEDICAL
pentru trimiterea la tratament medical in strainatate, din data de ............
Membrii Comisiei de specialitate teritoriale:
1. .................., presedintele comisiei;
2. .................., membru;
3. .................., membru;
4. .................., membru;
5. .................., membru.
In conformitate cu prevederile ..........., ne-am intrunit in comisie si am
examinat bolnavul/bolnava ........................, in varsta de ......., avand
ocupatia ................., buletin/carte de identitate seria ...... nr.
............, domiciliat/domiciliata in ........................, telefon
............, stabilind urmatoarele: .....................................
Concluzii
1. Diagnosticul complet (clinic, etiologic, forma evolutiva, boli asociate
etc.)
...........................................................................
...........................................................................
2. Tratamentul efectuat pana in prezent in tara ...........................
3. Tratamentul efectuat pana in prezent in strainatate:
a) locul .............................................;
b) intervalul de timp ................................;
c) in ce a constat tratamentul .......................;
d) beneficiul pentru bolnav ..............................................;
e) estimarea riscului legat de evolutia bolii .............................
4. Starea actuala a afectiunii ............................................
5. Recomandari de tratament (al starii actuale) in tara: ..................
a) Eficienta estimata .....................................................
b) Nu beneficiaza de tratament in tara (motivatia completa asupra riscului
tratamentului efectuat in tara, comparativ cu cel care urmeaza sa se efectueze
in strainatate)
...........................................................................
...........................................................................
6. Recomandari de tratament in strainatate (al starii actuale):
a) scopul (specificarea tratamentului recomandat, de exemplu: operatie,
protezare, tratament, recuperare etc.) ........................................
..........................................................................;
b) estimarea beneficiului pentru bolnav ..................................;
c) locul (clinica recomandata), tara, orasul, telefon, fax ................
..........................................................................;
d) estimarea duratei pentru tratamentul recomandat ........................
..........................................................................;
e) daca bolnavul are nevoie de insotitor - motivare .......................
..........................................................................;
Semnaturile membrilor comisiei de specialitate teritoriale:
1. ..................
2. ..................
3. ..................
4. ..................
5. ..................
Presedinte,
...............
ANEXA 4
Unitatea sanitara .................. Nr. ...../..........
FISA DE TRIMITERE
la Comisia de specialitate hematologie, pentru evaluarea indicatiei de
transplant de celule STEM hematopoietice
(A se completa cu majuscule toate rubricile, respectandu-se integral toate
datele cerute.)
Numele bolnavului .........................................................
Prenumele bolnavului ......................................................
Numele purtat anterior ......................., varsta ....., sexul .......
Locul nasterii ........................., data nasterii ...................
Mama ..............................., tata ................................
Buletin/carte de identitate nr. ............. seria ..., eliberat/eliberata
la data ......................
Organul emitent ................................., CNP ....................
Domiciliul stabil:
Judetul/sectorul ......................, orasul/comuna ....................
Str. .................................................. nr. ...............
Bl. ............, sc. ........, et. ........, ap. ......
Telefon (domiciliu) ..............., alte telefoane .............
Alte adrese .....................................................
Locul de munca (institutia, adresa, telefon) ..............................
...........................................................................
Persoane de contact (grad de rudenie, nume, prenume, adresa, telefon)
..........................................................................;
Diagnostic (in detaliu: forma celulara, forma imunologica, stadiul, grupa
de risc)
...........................................................................
..........................................................................;
Data diagnosticului ......................................
Locul diagnosticului: Institutia .........................
Adresa institutiei ........................
Telefon .............., fax ...............
Medic .....................................
Elemente de sustinere a diagnosticului (forma celulara, forma imunologica,
stadiul, grupa de risc). A se preciza locul efectuarii examenelor, daca acesta
difera de locul diagnosticului:
- examen clinic: ..........................................................
...........................................................................
...........................................................................
- examene hematologice: ...................................................
...........................................................................
...........................................................................
- examene citochimice si/sau imunohistochimice: ...........................
...........................................................................
...........................................................................
- examene biochimice (cu valorile normale ale metodei): ...................
...........................................................................
...........................................................................
- examene imunologice (imunoserologice, imunohistochimice): ...............
...........................................................................
...........................................................................
- examene citogenice: .....................................................
...........................................................................
...........................................................................
- examene radiologice (imagistice): .......................................
...........................................................................
...........................................................................
- alte examene: ...........................................................
...........................................................................
...........................................................................
Tratament (in detaliu: produs, doze, ritm, zile, raspuns, complicatii
pentru fiecare cura):
...........................................................................
...........................................................................
Raspuns global (bilant); modul in care a fost apreciata evolutia sub
tratament:
...........................................................................
...........................................................................
Complicatii la bilant: ....................................................
...........................................................................
...........................................................................
Boli asociate la momentul formularii cererii de transplant (cu precizarea
elementelor de sustinere a diagnosticului); orice modificare survenita ulterior
completarii actualului formular permite anularea valabilitatii cererii si a
rezolutiei formulate.
- Cardiace: ...............................................................
...........................................................................
...........................................................................
- Hepatice: ...............................................................
...........................................................................
...........................................................................
- Renale: .................................................................
...........................................................................
...........................................................................
- Infectioase (precizari HIV, HTLV, virusuri hepatice, CMV, sifilis):
...........................................................................
...........................................................................
- Alte boli asociate: .....................................................
...........................................................................
...........................................................................
Examene stomatologice: ....................................................
...........................................................................
...........................................................................
Parafa si semnatura medicului specialist ...............
Consult neurologic: .......................................................
...........................................................................
...........................................................................
Parafa si semnatura medicului specialist ...............
Consult psihiatric: .......................................................
...........................................................................
...........................................................................
Parafa si semnatura medicului specialist ...............
Expertiza psihologica: ....................................................
...........................................................................
...........................................................................
Parafa si semnatura medicului specialist ...............
Situatia bolii la momentul formularii cererii de transplant:
...........................................................................
...........................................................................
Elemente de fundamentare a cererii de transplant:
...........................................................................
...........................................................................
Ultimul bilant: data ..........................
Indice Karnofsky (modificat pentru copii) ......................... Testul
HIV ...................
Radiografia toracica (f + p) ..............................................
Teste functionale ventilatorii: VEMS ........... CV ........ CPT ..........
FVC (optional) ...................... FEVI (optional) .....................
Indice de difuziune a CO (optional) .......................................
Puls/AV ....................... TA .................. ECG .................
Ecocardiograma (FEVS) .....................................................
EEG (optional) ............................................................
Examenul fundului de ochi .................................................
Examenul LCR ..............................................................
AST/ALT .................... Bilirubina serica (totala, directa, indirecta)
....................
Creatinina serica .................... CI. Creatinina (optional) ..........
Uree sanguina ........................ Acid uric sanguin ..................
Hemograma completa: .......................................................
...........................................................................
Mielograma (nr./data): ....................................................
...........................................................................
Biopsia medulara (nr./data): ..............................................
...........................................................................
Consimtamantul scris al pacientului/familiei (tutorelui legal), motivarea
consimtamantului:
...........................................................................
...........................................................................
Martori: 1. Numele si prenumele (in clar) .................
Semnatura ........................................
2. Numele si prenumele (in clar) .................
Semnatura ........................................
Grupa sanguina ............................... Rh .........................
Anticorpi iregulari .......................................................
Fenotip HLA ...............................................................
...........................................................................
Semnatura si parafa medicului care trimite
..............................
Data formularii cererii complete ..........................................
Data analizei cererii .....................................................
Rezultatul cererii (TCSH este/nu este indicat) ............................
Motivarea formulata de comisie ............................................
...........................................................................
Locul de pe lista de asteptare ............................................
Data prevazuta a transplantului ...........................................
Centrul ...................................................................
Alte observatii ale comisiei ..............................................
...........................................................................
...........................................................................
Asigurarea de sanatate/Nr. carnet de asigurat .............................
Comisia de specialitate teritoriala: ......................................
Presedinte .........................
Membri: 1. .........................
2. .........................
3. .........................
ANEXA 5
DIRECTIA DE SANATATE PUBLICA ..........................
(adresa, telefon, fax)
Nr. ....../........
Catre
MINISTERUL SANATATII
Directia generala asistenta medicala
Va trimitem alaturat dosarul medical al pacientului ......................,
cu diagnosticul ..................., care are recomandarea Comisiei medicale de
................ pentru trimiterea la tratament medical in ...................,
in vederea efectuarii .......................... .
Va rugam sa analizati si sa dispuneti finantarea cu echivalentul in lei al
sumei de ............., din care: cheltuieli de tratament = ..................;
cheltuieli de spitalizare = ..............................................;
cheltuieli de transport = ............................................... .
Director,
.............
Director adjunct financiar-contabil,
................................
ANEXA 6
ANGAJAMENT
Subsemnatul ..............................................................,
(numele si prenumele)
domiciliat in ................................................................,
(judet, localitate, str., bl., sc., et., ap.)
cu buletin/carte de identitate seria ........ nr. ........., eliberat/eliberata
la data de ............... de .........., in calitate de solicitant/apartinator
legal (sot/sotie, ruda pana la gradul IV sau reprezentant legal) al
tratamentului in strainatate pentru diagnosticul .............................,
aprobat prin (nr. de inregistrare al documentului de aprobare) ...............,
in temeiul art. ...... din Ordinul ministrului sanatatii nr. 50 din 23 ianuarie
2004, ma angajez ca in termen de 3 zile de la intoarcerea mea in tara sa
prezint directiei de sanatate publica a judetului ............. (municipiului
Bucuresti) documentele justificative privind utilizarea sumei de
.............., aprobata pentru efectuarea tratamentului medical.
Nr. .......... din ..................
Semnatura
.............
ANEXA 7
DECLARATIE
Subsemnatul ..............................................................,
(numele si prenumele)
domiciliat in ................................................................,
(judet, localitate, str., bl., sc., et., ap.)
cu buletin/carte de identitate seria ...... nr. ..........., eliberat/eliberata
la data de ................. de ................, in calitate de
solicitant/apartinator legal (sot/sotie, ruda pana la gradul IV sau
reprezentant legal) al tratamentului in strainatate pentru diagnosticul
..................., in temeiul art. 8 alin. (2) din Ordinul ministrului
sanatatii nr. 50 din 23 ianuarie 2004, declar ca am luat cunostinta de la
comisia de specialitate teritoriala despre urmatoarele informatii referitoare
la:
- boala de care sufera pacientul pentru care se recomanda tratament in
strainatate;
- tratamentul recomandat in strainatate, precum si riscurile pe care le
comporta acesta;
- rezultatele asteptate in urma efectuarii tratamentului in strainatate.
Nr. ............ din ...................
Semnatura
.............