HOTARARE   Nr. 505 din  7 aprilie 2004

pentru aprobarea modelului copiei de pe lista electorala permanenta, modelului listei electorale suplimentare, al extrasului de pe lista electorala permanenta sau suplimentara, al listei sustinatorilor, al declaratiei de acceptare a candidaturii, precum si modelului listei membrilor organizatiei minoritatilor nationale, ce vor fi folosite pentru alegerea autoritatilor administratiei publice locale in anul 2004

ACT EMIS DE: GUVERNUL ROMANIEI

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 330 din 16 aprilie 2004

    In temeiul art. 108 din Constitutia Romaniei, republicata, si al art. 7 alin. (5), art. 41 alin. (5), art. 83 alin. (2) si al art. 121 alin. (1) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autoritatilor administratiei publice locale,

    Guvernul Romaniei adopta prezenta hotarare.

    ARTICOL UNIC
    Se aproba modelul copiei de pe lista electorala permanenta, modelul listei electorale suplimentare, al extrasului de pe lista electorala permanenta sau suplimentara, al listei sustinatorilor, al declaratiei de acceptare a candidaturii, precum si modelul listei membrilor organizatiei minoritatilor nationale, ce vor fi folosite pentru alegerea autoritatilor administratiei publice locale in anul 2004, potrivit anexelor nr. 1 - 8 care fac parte integranta din prezenta hotarare.

                  PRIM-MINISTRU
                  ADRIAN NASTASE

                         Contrasemneaza:
                         Ministru de stat,
                         ministrul administratiei si internelor,
                         Ioan Rus

                         Ministrul delegat
                         pentru administratia publica,
                         Gabriel Oprea

    ANEXA 1

    Modelul copiei de pe lista electorala permanenta pentru municipii, orase si comune

    ROMANIA                                  Circumscriptia electorala nr. ....
    JUDETUL ..............................   ..................................
    Municipiul, orasul ...................       (municipiu, oras, comuna)
    Comuna ...............................   Sectia de votare nr. .............
    Satul.................................
    Strada ...............................

                    COPIE DE PE LISTA ELECTORALA PERMANENTA
pentru alegerea consiliului local, a primarului si a consiliului judetean

_______________________________________________________________________________
Nr.   Numele si     Codul     Domiciliul alegatorului  Seria si    Semnatura
crt.  prenumele     numeric   (strada, nr. casei,      numarul     alegatorului
      alegatorului  personal  bloc, apartament)        actului de
                                                       identitate
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________

            Primar,                                        Secretar,

            Seful Serviciului de evidenta informatizata a persoanei,

    NOTA:
    Copia listei electorale permanente se intocmeste de primar impreuna cu Serviciul de evidenta informatizata a persoanei, pe baza listei electorale permanente.

    ANEXA 2

    Modelul copiei de pe lista electorala permanenta pentru municipiul Bucuresti

    ROMANIA                                  Circumscriptia electorala a
    MUNICIPIUL BUCURESTI .................   municipiului Bucuresti
    Sectorul .............................   Circumscriptia electorala nr. ....
    Strada ...............................   Sectorul .........................
                                             Sectia de votare nr. .............

                  COPIE DE PE LISTA ELECTORALA PERMANENTA
pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucuresti, a primarului sectorului si a primarului general al municipiului Bucuresti

_______________________________________________________________________________
Nr.   Numele si     Codul     Domiciliul alegatorului  Seria si    Semnatura
crt.  prenumele     numeric   (strada, nr. casei,      numarul     alegatorului
      alegatorului  personal  bloc, apartament)        actului de
                                                       identitate
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________

            Primar,                                        Secretar,

            Seful Serviciului de evidenta informatizata a persoanei,

    NOTA:
    Copia listei electorale permanente se intocmeste de primar impreuna cu Serviciul de evidenta informatizata a persoanei, pe baza listei electorale permanente.

    ANEXA 3

                   Modelul listei electorale suplimentare

    ROMANIA                                  Circumscriptia electorala nr. ....
    JUDETUL ..............................   ..................................
    Municipiul, orasul, comuna ...........       (municipiu, oras, comuna)
    Sectorul municipiului Bucuresti ......   Sectia de votare nr. .............

                       LISTA ELECTORALA SUPLIMENTARA
pentru alegerea consiliului local, a primarului si a consiliului judetean

_______________________________________________________________________________
Nr.   Numele si     Codul     Domiciliul alegatorului  Seria si    Semnatura
crt.  prenumele     numeric   (strada, nr. casei,      numarul     alegatorului
      alegatorului  personal  bloc, apartament)        actului de
                                                       identitate
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________

            Primar,                                        Secretar,

    NOTA:
    - Lista suplimentara intocmita de primar cuprinde numai alegatorii cu resedinta in localitatea respectiva, stabiliti cu cel putin 3 luni inaintea alegerilor.
    - Rubrica "Domiciliul/Resedinta alegatorului" se completeaza conform mentiunii de stabilire a resedintei, inscrisa in actul de identitate.
    - La municipiul Bucuresti se scrie: Lista electorala pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucuresti, a primarului sectorului si a primarului general al municipiului Bucuresti.
    - In situatia in care este intocmita conform art. 19 alin. (4) din Legea nr. 67/2004, de catre presedintele sectiei de votare, lista electorala suplimentara se semneaza de acesta si se aplica stampila de control a sectiei de votare.

    ANEXA 4

    Modelul extrasului de pe lista electorala permanenta sau suplimentara, ce va fi folosit pentru votarea cu "urna speciala"

    ROMANIA                                  EXTRAS
    JUDETUL ..............................   din lista electorala permanenta
    Municipiul, orasul, comuna ...........   sau suplimentara, utilizat pentru
    ......................................   votarea cu "urna speciala"
    Sectorul municipiului Bucuresti ......   Circumscriptia electorala nr. ....
    ......................................   .................................
                                                 (municipiu, oras, comuna)
                                             Sectia de votare nr. .............

                               LISTA ELECTORALA
pentru alegerea consiliului local, a primarului si a consiliului judetean

_______________________________________________________________________________
Nr.   Numele si     Codul     Domiciliul alegatorului  Seria si    Semnatura
crt.  prenumele     numeric   (strada, nr. casei,      numarul     alegatorului
      alegatorului  personal  bloc, apartament)        actului de
                                                       identitate
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________
...
_______________________________________________________________________________

                        Presedintele sectiei de votare,
                        ...............................

    NOTA:
    In conformitate cu prevederile art. 83 alin. (2) din Legea nr. 67/2004, persoanele cuprinse in aceste liste trebuie sa fie radiate din celelalte liste existente la sectii.

    ANEXA 5

               Modelul declaratiei de acceptare a candidaturii

                                  DECLARATIE
                          de acceptare a candidaturii

    Subsemnatul ..............................., domiciliat in ..............., str. .................. nr. ..., bl. ..., ap. ..., sectorul/judetul .........., propus de*) ........................, de profesie .................., ocupatia (functia detinuta) ........................., membru al*) ................, declar prin prezenta ca accept sa candidez la alegerile locale din 6 iunie 2004 pentru functia de*) ...................
    Declar de asemenea, pe propria raspundere, ca intrunesc conditiile prevazute de lege pentru a candida.
    ..............................*)

                                 Semnatura
                               ............
------------
    *) Se trece denumirea abreviata si desfasurata a partidului politic, aliantei politice, aliantei electorale ori a organizatiei cetatenilor apartinand minoritatilor nationale sau, dupa caz, mentiunea de candidat independent.
    *) Se trece denumirea partidului politic sau a organizatiei cetatenilor apartinand minoritatilor nationale al carui/carei membru este. Pentru candidatii independenti se trece mentiunea "nu este cazul".
    *) Se scrie "consilier in consiliul local al comunei/orasului/municipiului, judetul ................../al sectorului nr. ... Bucuresti" ori "consilier in Consiliul Judetean .................." sau, dupa caz, "primar" (primar general) al comunei/orasului/municipiului, judetul ............./al sectorului nr. ..... Bucuresti (al municipiului Bucuresti)".
    *) Se trec denumirea comunei, orasului, municipiului si data.

    ANEXA 6

    Modelul listei sustinatorilor pentru alegerea in functia de primar a candidatului independent

                             LISTA SUSTINATORILOR

pentru alegerea in functia de primar al comunei/orasului/municipiului*) ..................., judetul ................., a candidatului independent
.................................. la alegerile pentru autoritatile
(numele si prenumele candidatului)
administratiei publice locale din 6 iunie 2004

______________________________________________________________________________
Nr.   Numele  Prenumele  Data      Adresa     Actul de identitate    Semnatura
crt.                     nasterii          _________________________
                                           Denumirea  Seria  Numarul
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

                                                Intocmit de ..............*)

    Declaratie
    Subsemnatul .........................., domiciliat in ....................,
                   (numele si prenumele)
nascut la data de ............. in comuna/orasul/municipiul .................., judetul ..............., posesor al C.I. (B.I.) seria .... nr. ........., declar pe propria raspundere ca toate datele si semnaturile cuprinse in prezenta lista, care are un numar de ..... pozitii, corespund realitatii.

    Data ............    Localitatea ............    Semnatura ..............

    NOTA:
    Lista este act public si se afla sub incidenta art. 292 din Codul penal. Este interzisa semnarea pe mai multe liste.
------------
    *) In cazul municipiului Bucuresti se va scrie: "al sectorului nr. ...., municipiul Bucuresti" sau, dupa caz, "de primar general al municipiului Bucuresti".
    *) Se inscriu numele si prenumele persoanei care a intocmit lista.

    ANEXA 7

    Modelul listei sustinatorilor pentru alegerea in functia de consilier a candidatului independent

                          LISTA SUSTINATORILOR
pentru alegerea in functia de consilier in consiliul local al comunei/orasului/municipiului*) ............., judetul ........., a candidatului
independent .................................... la alegerile pentru
             (numele si prenumele candidatului)
autoritatile administratiei publice locale din 6 iunie 2004

______________________________________________________________________________
Nr.   Numele  Prenumele  Data      Adresa    Actul de identitate     Semnatura
crt.                     nasterii          _________________________
                                           Denumirea  Seria  Numarul
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

                                                 Intocmit de ..............*)

    Declaratie
    Subsemnatul .........................., domiciliat in ....................,
                   (numele si prenumele)
nascut la data de ............. in comuna/orasul/municipiul .................., judetul ..............., posesor al C.I. (B.I.) seria .... nr. ........., declar pe propria raspundere ca toate datele si semnaturile cuprinse in prezenta lista, care are un numar de ..... pozitii, corespund realitatii.

    Data ............    Localitatea ............    Semnatura ..............

    NOTA:
    Lista este act public si se afla sub incidenta art. 292 din Codul penal. Este interzisa semnarea pe mai multe liste.
------------
    *) In cazul municipiului Bucuresti se va scrie: "in consiliul local al sectorului ......, municipiul Bucuresti" sau, dupa caz, "in Consiliul General al Municipiului Bucuresti", iar in cazul consilierului judetean se va scrie "de consilier in consiliul judetean ..............".
    *) Se inscriu numele si prenumele persoanei care a intocmit lista.

    ANEXA 8

         Modelul listei membrilor organizatiei minoritatilor nationale

                              LISTA MEMBRILOR
Organizatiei ....................... cetatenilor apartinand minoritatii nationale ...................., participanta la alegerile pentru autoritatile administratiei publice locale din 6 iunie 2004

    Localitatea ...................
    Judetul .......................
________________________________________________________________________________
Nr.   Numele si prenumele  Data      Adresa    Actul de identitate     Semnatura
crt.      membrului        nasterii          _________________________
                                             Denumirea  Seria  Numarul
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

                                                 Intocmit de ..............*)

    Declaratie
    Subsemnatul .........................., domiciliat in ....................,
                   (numele si prenumele)
nascut la data de ............. in comuna/orasul/municipiul .................., judetul ..............., posesor al C.I. (B.I.) seria .... nr. ........., declar pe propria raspundere ca toate datele si semnaturile cuprinse in prezenta lista, care are un numar de ...... pozitii, corespund realitatii.

    Data ............    Localitatea ............    Semnatura ..............
------------
    *) Se inscriu numele si prenumele persoanei care a intocmit lista.

    NOTA:
    Lista este act public si se afla sub incidenta art. 292 din Codul penal. Este interzisa semnarea pe mai multe liste.