Ordinul Nr.1096 din 30.09.2016

Văzând Referatul de aprobare nr. VVV 4.261 din 29 septembrie 2016, întocmit de Direcţia generală de asistenţă medicală şi sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătăţii,având în vedere prevederile art. 163 alin. (1) şi art. 171 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii emite următorul ordin: Articolul IOrdinul ministrului sănătăţii nr. 914/2006 pentru aprobarea normelor privind condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de funcţionare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 695 din 15 august 2006, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi se completează după cum urmează: 1. În tot cuprinsul ordinului, sintagmele : „secţia de spitalizare de o zi", „compartimentul de spitalizare de o zi" şi „unitate de spitalizare de o zi" se înlocuiesc cu sintagma „structura de spitalizare de zi". 2. În anexa nr. 2 „Norme privind organizarea funcţională generală a spitalului", la articolul 1 litera A, punctul A2 se modifică şi va avea următorul cuprins: A2. Structura de spitalizare de zi (după caz) 3. În anexa nr. 3 „Norme privind structura funcţională a compartimentelor şi serviciilor din spital", articolul 39 se modifică şi va avea următorul cuprins: Articolul 39(1) Spitalizarea de zi este o formă de internare prin care se asigură asistenţa medicală de specialitate, curativă şi de recuperare, concentrând într-un număr maxim de 12 ore, în timpul zilei, efectuarea de examinări, investigaţii, acte terapeutice realizate sub supraveghere medicală. La nivelul acestor structuri se pot furniza servicii programabile de diagnostic, tratament şi monitorizare pentru pacienţii care nu necesită internare în regim continuu şi care nu se pot rezolva în ambulatoriu.(2) La nivelul spitalelor, structura de spitalizare de zi se organizează de regulă unitar şi/sau pe grupe de specialităţi, medicale şi chirurgicale, având sau nu corespondenţă cu secţiile/compartimentele cu spitalizare continuă, după cum urmează:a)separat faţă de zona de spitalizare continuă, cu acces facil la ambulatoriu, serviciul de urgenţă, laboratoarele de investigaţii şi tratament, cu respectarea criteriilor de organizare spaţial-funcţionale prevăzute de prezentele norme; b)cu asigurarea unei zone de aşteptare pentru pacienţi şi însoţitori. (3) În situaţia în care spitalul este pavilionar, structura de spitalizare de zi se poate organiza la parterul sau la etajul 1 al clădirilor în care funcţionează secţiile/compartimentele respective, separat de zona de spitalizare continuă. 4. În anexa nr. 3, articolul 40 se modifică şi va avea următorul cuprins: Articolul 40(1) În structura de spitalizare de zi, internarea pacienţilor se face în saloane şi/sau rezerve, cu respectarea condiţiilor menţionate la art. 5, 6 şi 9 din prezenta anexă.(2) Structura de spitalizare de zi va cuprinde următoarele:a)cabinet/cabinete consultaţii medicale; b)săli de aşteptare separate pentru adulţi şi pentru copii; c)post de lucru pentru asistenţi medicali; d)saloane şi rezerve; e)sala de tratamente/pansamente; f)sală mici intervenţii/operaţii, după caz; g)salon ATI (SPA), după caz, organizat cu respectarea reglementărilor specifice în vigoare; h)structuri paraclinice proprii sau acces facil la astfel de structuri; i)punct de recoltare probe biologice; j)spaţii prevăzute cu hotă cu flux laminar pentru unităţi sanitare care oferă servicii în specialitatea oncologie medicală; k)mic oficiu alimentar; l)grupuri sanitare pacienţi; m)grupuri sanitare personal; n)spaţii pentru materiale sanitare şi consumabile; o)spaţii pentru depozitare lenjerie curată/lenjerie murdară; p)spaţiu pentru depozitarea temporară a deşeurilor periculoase; q)spaţiu pentru ustensile de curăţenie; r)vestiare, dacă saloanele nu sunt prevăzute cu spaţiu cu această destinaţie; s)serviciul de internare-externare al pacientului; t)farmacie proprie sau contract cu o farmacie autorizată, în funcţie de serviciile oferite; u)dotare minimă, pentru acordarea serviciilor de urgenţă pentru situaţiile neprevăzute, precum şi contract încheiat cu o unitate de profil, după caz, conform anexei nr. 2 la prezentul ordin. (3) În situaţia în care structura de spitalizare de zi face parte din structura unei unităţi sanitare cu paturi de spitalizare continuă, structurile prevăzute la alin. (2) lit. e), g), i), k), n), o) şi t) pot fi comune cu ale unităţii sanitare cu paturi. 5. Anexa nr. 4 „Norme privind asigurarea condiţiilor generale de igienă" se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 1 la prezentul ordin. 6. După anexa nr. 4 se introduce o nouă anexă, anexa nr. 5, având cuprinsul prevăzut în anexa nr. 2 la prezentul ordin. Articolul IIÎn termen de 12 luni de la publicarea prezentului ordin, unităţile sanitare cu paturi care au în structură paturi de spitalizare de zi îşi vor reorganiza această structură în conformitate cu prevederile prezentului ordin. Articolul IIIUnităţile sanitare cu paturi, cu personalitate juridică, direcţiile de specialitate implicate, din cadrul Ministerului Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Articolul IVPrezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătăţii, Vlad Vasile Voiculescu ANEXA Nr. 1(Anexa nr. 4 la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 914/2006) NORME privind asigurarea condiţiilor generale de igienă Articolul 1Incinta spitalului, toate clădirile şi anexele care asigură desfăşurarea activităţii, trebuie să fie: a)delimitată de zonele din jur, astfel încât accesul în incintă să fie controlat; b)zonată astfel încât sectoarele în care se desfăşoară activităţile medicale să fie separate de cele tehnice şi gospodăreşti; c)prevăzută cu căi de acces pietonal şi pentru autovehicule; d)prevăzută cu o zonă verde cu o suprafaţă de minimum 20 mp/pat; e)dotată cu facilităţi adaptate persoanelor cu handicap fizic locomotor; f)dotată cu ascensoare adaptate pentru transportul cu targa/cărucior al pacienţilor, după caz, pentru toate clădirile în care se acordă servicii medicale. Articolul 2Distanţele minime faţă de alte clădiri sau surse de nocivităţi din mediu vor asigura un perimetru de protecţie sanitară care să evite depăşirea valorilor normate privind calitatea aerului şi nivelul de zgomot exterior. Perimetrul de protecţie sanitară se stabileşte pe baza studiilor de impact asupra sănătăţii, conform prevederilor legale în vigoare. Articolul 3(1) Finisajele încăperilor de spital în care staţionează sau se deplasează bolnavii ori în care se desfăşoară activităţi medicale vor fi:a)lavabile; b)rezistente la dezinfectante şi alte substanţe biocide, avizate pentru uz spitalicesc; c)rezistente la decontaminări radioactive (după caz); d)fără asperităţi care să reţină praful şi să favorizeze dezvoltarea germenilor; e)negeneratoare de fibre sau particule care pot rămâne suspendate în aer; f)rezistente la acţiunea acizilor (în laboratoare şi săli de tratamente). (2) Se interzice folosirea materialelor de finisaj care prin alcătuirea lor sau prin modul de punere în operă pot favoriza dezvoltarea de organisme parazite (artropode, acarieni, mucegaiuri) sau a substanţelor nocive ce pot periclita sănătatea omului.(3) Este interzisă amenajarea de tavane false în spaţiile frecventate de bolnavi.(4) Unghiurile dintre pardoseală şi pereţi trebuie să fie concave.(5) Se interzice mochetarea pardoselilor sau utilizarea covoarelor. Articolul 4(1) Toate încăperile din spital în care au acces bolnavii vor beneficia obligatoriu de lumină naturală.(2) La proiectarea sau reamenajarea spitalului, ferestrele din încăperile unde au acces bolnavii vor fi astfel dimensionate încât să asigure următoarele rapoarte specifice între aria ferestrelor şi suprafaţa pardoselii, realizând un coeficient de luminozitate, cu valori de:a)1/3-1/4 în săli de operaţie, de naştere, de tratamente şi laboratoare; b)1/4-1/5 în saloane pentru alăptare, nou-născuţi, sugari şi farmacii; c)1/4-1/6 în cabinete de consultaţii şi saloane pentru bolnavi; d)1/5-1/8 în spaţii de lucru, bucătării şi spaţii de sterilizare; e)1/6-1/7 în săli de aşteptare şi de fizioterapie. Articolul 5(1) Iluminatul artificial este obligatoriu în toate încăperile din spital unde au acces utilizatorii.(2) Spitalul va fi dotat cu grup electrogen propriu pentru a se asigura continuarea activităţii în cazul întreruperii distribuţiei energiei electrice. Articolul 6În încăperile pentru bolnavi (saloane cu paturi, rezerve), instalaţiile şi corpurile de iluminat vor fi amplasate în aşa fel încât să asigure funcţionarea corespunzătoare a următoarelor sisteme de iluminat normal: a)iluminat general; b)iluminat local la pat, pentru lectură; c)iluminat local la pat, pentru examinarea şi îngrijirea bolnavilor; d)iluminat pentru supraveghere în timpul nopţii. e)iluminatul artificial trebuie să asigure o iluminare uniformă a spaţiilor în care se desfăşoară activitatea de asistenţă medicală, să evite efectele de pâlpâire (stroboscopic), fenomene de strălucire şi de modificare a culorii. În acest scop, pentru iluminatul fluorescent, la fiecare corp de iluminat vor fi utilizate tuburi de cel puţin două culori diferite, prevăzute cu grile protectoare pentru evitarea accidentelor. Articolul 7(1) În cazul în care în toate încăperile spitalului în care au acces utilizatorii nu există sisteme mecanice autorizate de ventilaţie, se vor asigura condiţii pentru ventilaţia prin aerisire.(2) Pentru aerisirea permanentă pe timpul verii, ferestrele vor fi astfel construite încât să permită deschiderea parţială a treimii sau jumătăţii superioare a acestora. Articolul 8(1) Ventilaţia mecanică a încăperilor se va asigura cu predilecţie în sălile de tratament al pacienţilor, în unităţile de tratament intensiv, în spaţiile de izolare, în blocurile de operaţie şi în grupurile igienico-sanitare.(2) Este obligatorie asigurarea ventilaţiei mecanice a încăperilor prin exhaustare în spaţiile prevăzute în normele de protecţie a muncii.(3) Pentru protecţia mediului este obligatorie dotarea echipamentelor de ventilaţie mecanică prin exhaustare cu dispozitivele de filtrare prevăzute de norme.(4) În cazul utilizării aparatelor de climatizare a aerului, acestea se vor întreţine conform cărţii tehnice a aparatului, se va efectua controlul bacteriologic periodic, respectiv igienizarea şi decontaminarea periodică şi consemnarea acestor activităţi în registrul de întreţinere a aparatului, conform planului de prevenire şi combatere a infecţiilor asociate îngrijirilor medicale din unitatea sanitară. Articolul 9(1) Se recomandă dotarea blocurilor operatorii (cu precădere pentru compartimentele de transplant, mari arşi, chirurgie pe cord deschis, imunodepresaţi), a serviciilor de terapie intensivă şi a unităţilor de prematuri din spitalele existente la data intrării în vigoare a prezentelor norme cu instalaţii de tratare specială a aerului (în cazul în care spitalul nu este încă dotat cu astfel de instalaţii).(2) Pentru prevenirea contaminării virale şi bacteriene a aerului aparatele de aer condiţionat trebuie să fie dotate cu filtre HEPA şi/sau filtre cu penetrare ultra-uşoară (Ultra-Low Penetration-ULPA); camerele de izolare trebuie să asigure un raport adecvat între ventilaţie şi presiune pentru a preveni contaminarea mediului intraspitalicesc cu virusuri cu transmitere prin aer; direcţia curenţilor de aer trebuie să fie dinspre zonele curate spre cele mai puţin curate; pentru a preveni refularea aerului într-o zonă curată, rata fluxului de aer printr-o uşă deschisă trebuie să fie de 0,28-0,47 m/s.(3) Zonarea blocurilor operatorii se realizează după cerinţele de asepsie:a)zona filtrelor de acces şi zona funcţiunilor-anexe (protocol operator, secretariat, punct de transfuzii, laborator pentru determinări de urgenţă etc.) fac parte din zona „neutră"; b)zona „curată" cuprinde camera de pregătire preoperatorie a bolnavilor, camera de trezire a bolnavilor, spaţiul de lucru al asistenţilor medicali, camera de odihnă pentru medici, camera de gipsare etc.; c)zona aseptică cuprinde sala de operaţie şi spaţiul de spălare şi echipare sterilă a echipei operatorii. (4) Aparatele de aer condiţionat în blocurile operatorii vor asigura filtrarea aerului în 3 trepte:a)treapta I în amonte de unitatea de tratare primară a aerului; b)treapta a II-a după ventilatorul de introducere a aerului; c)treapta a III-a cât mai aproape de gurile de introducere a aerului în încăperea deservită. (5) Aerul condiţionat în blocurile operatorii trebuie să asigure un schimb de aer cu o rată de 15-20 m³ pe oră pentru a asigura confortul, presurizarea adecvată, precum şi a menţine un control strict al microorganismelor cu transmitere aeriană întro sală de operaţii de aproximativ 40 m².(6) Pentru sălile de operaţie, parametrii critici care trebuie monitorizaţi pentru a asigura calitatea aerului includ:a)verificarea frecventă a eficienţei filtrelor (în concordanţă cu cerinţele producătorului); b)gradientul de presiune între patul filtrului şi sala de operaţie; c)numărul de schimburi de aer pe oră (minimum 15); d)temperatura constantă între 20°C şi 22°C, iar umiditatea între 30% şi 60% pentru a inhiba multiplicarea bacteriană. (7) Se recomandă urmarea unui program de curăţenie şi dezinfecţie a blocurilor operatorii, după cum urmează:a)în fiecare dimineaţă, înainte de orice intervenţie: curăţarea tuturor suprafeţelor orizontale; b)între proceduri: curăţarea şi dezinfecţia suprafeţelor orizontale şi a articolelor chirurgicale (de exemplu, mese, coşuri etc.); c)la sfârşitul zilei de lucru: curăţarea completă a blocului operator folosind substanţele de curăţare şi dezinfectanţii adecvaţi; d)o dată pe săptămână se recomandă închiderea pentru curăţenie atât a sălii de operaţie, cât şi a anexelor acesteia (vestiare, camere tehnice, dulapuri etc.); e)sterilizarea cu raze ultraviolete este indicată în dezinfecţia suprafeţelor netede şi a aerului în boxe de laborator, săli de operaţii, alte spaţii închise, pentru completarea măsurilor de curăţare şi dezinfecţie chimică. (8) Pentru controlul infecţiilor în saloanele de izolare se vor folosi sisteme specifice, după cum urmează:a)camera presurizată standard - pentru pacienţi care necesită izolare de contact sau de transmiterea prin picături a agenţilor patogeni; b)cameră cu presiune negativă - pentru pacienţii care necesită izolare din cauza transmiterii prin aerosoli a microorganismelor, pentru a limita contaminarea pe calea aerului; c)sistem separat de evacuare a aerului pentru fiecare încăpere, cantitatea de aer evacuată fiind mai mare decât cea furnizată; d)menţinerea unei rate de schimb a aerului mai mare sau egal cu 12 schimburi pe oră sau 145 l pe secundă pe pacient; e)direcţionarea aerului evacuat spre exterior - în aerul atmosferic; f)camera cu presiune pozitivă - camerele cu presiune pozitivă raportată la presiunea ambientală pentru a izola pacienţii imunodepresaţi (în cazul bolnavilor care necesită un transplant sau al bolnavilor de cancer); scopul este de a reduce riscul de transmitere a agenţilor patogeni pe calea aerului la pacienţii receptivi. (9) Pentru pacienţii cu risc infecţios se vor lua măsuri de izolare, de îndată ce se suspicionează o infecţie transmisibilă, pe baza unor protocoale scrise de instituire şi de încetare a izolării. Există următoarele tipuri de izolare:a)Izolarea protectivă - necesară în cazul pacienţilor cu imunitate compromisă, aceştia prezentând un risc crescut de infectare, atât de la ceilalţi pacienţi, cât şi de contaminare prin contact cu mediul intraspitalicesc. Măsurile de izolare sunt maximale, precum în cazul pacienţilor care sunt transplantaţi. În acest caz izolarea se realizează într-un salon prevăzut cu ventilaţie cu presiune pozitivă şi filtre HEPA, curăţirea regulată a robinetelor de distribuţie a apei, reducerea încărcării cu praf (inclusiv interzicerea prezenţei plantelor în salon). b)Izolarea sursei:1. Precauţiile standard, valabile pentru toţi pacienţii, indiferent de statusul de boală; acestea reduc riscul de transmitere al agenţilor patogeni atât de la sursele cunoscute, cât şi de la cele necunoscute şi includ: spălatul mâinilor, mănuşi, mască etc. 2. Precauţiile adiţionale care sunt dependente de diferitele moduri de transmitere. (10) În cadrul precauţiilor adiţionale există următoarele categorii de izolare:a)izolarea strictă (pentru cazuri ca varicelă etc.) - transmiterea se realizează pe calea aerului. Măsuri recomandate: rezervă cu uşa închisă; mănuşi, mască, halat pentru toţi cei care intră; b)izolarea de contact - transmiterea se face prin contact (pentru afecţiuni ca infecţia cu Clostridium difficile, infecţii cu virus sinciţial respirator, scabia, escare suprainfectate, celulite, inclusiv arsuri contaminate cu microorganisme multiplu-rezistente, herpes simplex, herpes zoster). Măsuri recomandate: pacienţii vor fi internaţi într-un salon dedicat cu un pat; în cazul în care nu este posibil, vor fi internaţi într-un salon cu mai multe paturi împreună cu alţi pacienţi cu aceeaşi infecţie/colonizare. În salon vor exista grup sanitar, chiuvetă cu distribuitor de săpun lichid, prosoape de hârtie, dezinfectant, mănuşi, protecţie pentru încălţăminte şi halat, pentru a reduce posibilitatea contactului, echipament medical dedicate. Aceste precauţii sunt mai stricte în anumite cazuri precum infecţii/colonizări cu Enterobacterii producătoare de carbapenemaze. Măsuri recomandate: rezervă cu uşa închisă; mănuşi, mască, halat pentru toţi cei care intră în salon, eventual anticameră (sas). c)precauţii la contactul cu picături de mari dimensiuni (în cazuri ca meningită sau alte infecţii invazive cu meningococ sau Haemophilus influenza tip B, infecţie urliană, gripă, tuse convulsivă, difterie, scarlatină şi angină streptococică) - transmiterea se realizează prin picături, fiind posibilă contaminarea mucoaselor persoanelor receptive. Măsuri recomandate: cele de la izolare de contact, la care se adaugă rezervă sau salon cu pacienţi cu aceeaşi infecţie, dar cel puţin 1 m distanţă între aceştia; mască pentru cei care au contact apropiat; d)precauţii la contactul cu aerosoli - transmiterea se realizează prin picături de mici dimensiuni, spre exemplu, în cazul tuberculozei pulmonare sau laringiene (când pacientul prezintă spută BK pozitivă), rujeolei, varicelei sau în cazul efectuării unei bronhoscopii. Picături mici rămân în suspensie pentru perioade lungi de timp, existând pericolul să fie purtate la distanţă. Se recomandă rezervă cu un singur pacient, cu uşa închisă, cu presiune negativă şi cel puţin şase schimburi de aer pe oră; masca trebuie să fie de tip respirator cu filtru. Aceleaşi condiţii sunt recomandate pentru pacienţii infectaţi cu HIV care au semne de infecţie respiratorie, până la elucidarea diagnosticului etiologic. Articolul 10Nivelul de zgomot interior (echivalent continuu Leq) în încăperile unităţilor medicale (spital, ambulator, cabinete medicale etc.) nu va depăşi valoarea de 35 dB (A) pe perioada de zi. În alte spaţii în care nu se desfăşoară servicii de asistenţă medicală, valoarea nivelului de zgomot interior poate atinge 45 dB (A). Articolul 11Spitalul trebuie să aibă asigurat accesul la apă potabilă prin cel puţin una dintre variantele următoare: a)racord la sistem public; b)sistem individual din sursă proprie. Articolul 12(1) Indiferent de sursă, calitatea apei va trebui să corespundă normelor în vigoare.(2) Indiferent de scop se interzice racordarea spitalului la reţele de ape industriale.(3) Certificarea calităţii apei distribuite în interiorul spitalului se face pe baza unui plan de monitorizare a calităţii apei avizat de direcţia de sănătate publică teritorială. Punctele de prelevare a apei se vor stabili de către DSP judeţene de comun acord cu Serviciul de prevenire şi combatere a infecţiilor nosocomiale (SPCIN), cu precădere în secţiile ce prezintă prin specificul activităţii risc crescut la infecţii, precum şi în blocul alimentar, spaţiile de distribuţie a alimentelor tip bufet etc. Articolul 13Toate tipurile de distribuţie a apei îmbuteliate gen dozatoare din incinta spitalului trebuie să deţină aviz sanitar conform prevederilor legale în vigoare. Articolul 14Se recomandă ca pentru spitalele cu peste 400 de paturi să se prevadă şi o sursă proprie de apă (puţ-foraj). Producerea de apă potabilă se supune normativelor legale în vigoare, inclusiv asigurarea perimetrelor de protecţie sanitară. Calitatea apei furnizate din sursă proprie trebuie să corespundă prevederilor Legii privind calitatea apei potabile nr. 458/2002, republicată, cu modificările ulterioare. Articolul 15Pentru siguranţa în consum a spitalelor alimentate cu apă potabilă din reţeaua publică, racordarea se va face prin două branşamente. Pe aceste branşamente, în căminele de apometru se vor monta ventile de reţinere pentru a permite circulaţia apei într-un singur sens (de la reţeaua publică spre spital). Articolul 16(1) Pentru asigurarea continuă a necesarului de apă, spitalele vor fi dotate cu rezervoare de acumulare dimensionate astfel încât să asigure o rezervă de consum de 1-3 zile.(2) Rezervoarele vor fi amplasate în circuitul general al apei, astfel încât aceasta să fie în permanenţă proaspătă.(3) În afara rezervei de consum se va asigura o rezervă de apă de incendiu conform normativelor în vigoare. Articolul 17(1) Pentru a asigura în permanenţă debitele şi presiunile necesare funcţionării optime a instalaţiilor de alimentare cu apă şi de combatere a incendiilor se vor prevedea staţii de ridicare a presiunii (de pompare), racordate la rezervoarele de acumulare.(2) Instalaţiile vor fi astfel alcătuite încât să nu permită stagnarea apei şi impurificarea ei cu rugină sau microorganisme. Articolul 18Fiecare salon şi rezervă de bolnavi, cabinet de consultaţie, sală de tratamente va fi prevăzut/prevăzută cu lavoar amplasat cât mai aproape de intrarea în încăpere; lavoarul va fi suficient de mare pentru a preveni stropirea şi va fi prevăzut cu următoarele: a)baterie de amestecare a apei calde cu rece, prevăzută cu robinet manevrabil cu cotul; b)dispenser de săpun lichid; c)suport/dispenser de hârtie-prosop; d)dispenser de loţiune pentru îngrijirea mâinilor personalului (dacă nu este distribuită în flacoane individuale); e)dispenser pentru substanţă dezinfectantă; f)uşile facilităţilor pentru toaleta pentru pacienţi trebuie să fie deblocabile din afară; g)facilităţile de spălare a mâinilor, cu apă caldă şi rece trebuie să fie furnizate în vecinătatea imediată a tuturor toaletelor, camere separate pentru bărbaţi şi femei. Articolul 19Produsele, materialele, echipamentele, substanţele chimice (amestecuri) care vin în contact cu apa potabilă trebuie să fie avizate/notificate conform reglementărilor legale în vigoare. Articolul 20(1) Alimentarea cu apă caldă menajeră a spitalului se face centralizat, de la centrala termică sau punctul termic propriu.(2) Pentru menţinerea unei temperaturi constante a apei calde menajere, precum şi pentru evitarea risipei de apă punctul termic va fi prevăzut cu pompe pentru recircularea apei calde menajere. Articolul 21Apa caldă se va distribui în program continuu la toate punctele de distribuţie prevăzute cu lavoare, căzi/cădiţe de baie, duşuri. Articolul 22Instalaţia de apă caldă va fi astfel construită încât să permită accesul uşor pentru dezinfecţia rezervoarelor, turnurilor de răcire şi condensatoarelor. Articolul 23Măsuri de rutină pentru prevenirea contaminării microbiene cu transmitere prin apa din sistemul de distribuţie: a)menţinerea temperaturii apei calde la o valoare mai mare de 510C, şi a apei reci la o valoare mai mică de 20șC; în cazul în care temperatura apei calde poate fi menţinută la valoarea specificată trebuie luate măsuri tehnice (de exemplu, valve termostatice) pentru a minimiza riscul de opărire; b)dacă temperatura apei calde este sub valori cuprinse între 40.6șC-49șC pentru spitale sau 35șC-43.3șC pentru unităţi medicale cu specific pediatric, atunci se vor avea în vedere măsuri pentru a minimiza proliferarea Legionella spp. în sistemele de distribuţie a apei:– creşterea periodică a temperaturii apei calde la peste 66șC la punctul de utilizare; – alternativ, clorinarea apei şi distribuirea ei în jet prin sistem; – menţinerea constantă a recirculării apei calde în sistemele de distribuţie din zonele de îngrijire a pacienţilor. Articolul 24(1) Apele uzate evacuate din spital sunt: menajere obişnuite (de la grupurile sanitare), menajere cu nisip, pământ şi grăsimi (de la bucătărie şi spălătorie), acide (de la laboratoare), radioactive (de la laboratoare de medicină nucleară), contaminate cu agenţi patogeni (de la secţii şi laboratoare clinice), pluviale.(2) Apele uzate din spital se colectează prin reţele interioare separate şi se evacuează în reţeaua de canalizare a incintei, după tratarea celor care nu corespund normativelor în vigoare, după cum urmează:a)apele uzate cu nisip, pământ şi grăsimi vor fi trecute mai întâi prin separatoare; b)apele uzate de la secţiile de gipsare vor fi decantate în decantoare locale; c)apele uzate radioactive vor fi decontaminate în instalaţii de tratare şi rezervoare de stocare, alcătuite conform prescripţiilor din norme; d)apele uzate suspect radioactive vor fi dirijate spre rezervoare de retenţie şi, după un control al radioactivităţii, vor fi evacuate la canalizarea publică sau tratate; e)apele uzate de la secţiile de boli infecţioase şi/sau de la laboratoarele care lucrează cu produse patologice sau care prin specificul lor contaminează apele reziduale cu agenţi patogeni se vor dirija spre o staţie de dezinfecţie locală, în care se vor neutraliza agenţii nocivi, conform normelor Ministerului Sănătăţii. Articolul 25(1) În cazul în care spitalul este conectat direct la reţeaua publică de canalizare, trebuie luate în considerare următoarele aspecte:a)staţia de tratare a apelor uzate trebuie să deţină o tehnologie eficientă, care să permită îndepărtarea bacteriilor în procent de cel puţin 90%; b)nămolul rezultat în urma tratării apelor reziduale este supus digestiei anaerobe, scăzând numărul de ouă de helminţi la maximum 1/l; c)sistemul de management al apelor uzate din spital menţine un standard înalt, asigurând absenţa unor cantităţi semnificative de substanţe chimice toxice, farmaceutice, citotoxice, antibiotice în reţeaua de canalizare; d)excreţiile pacienţilor sub tratament cu citotoxice se recomandă să fie colectate separat şi tratate adecvat (ca şi celelalte substanţe citotoxice). (2) În circumstanţe normale, tratamentul bacteriologic secundar folosit în mod obişnuit, aplicat în mod corect, completat de digestia anaerobă a nămolului, poate fi considerat suficient.(3) Pentru spitale care nu sunt conectate la reţeaua publică de canalizare direct, şi ca urmare asigură pretratarea apelor uzate care comportă următoarele operaţiuni:a)tratamentul primar; b)tratamentul secundar de purificare biologică - determină scăderea drastică a numărului de ouă de helminţi, dar permite prezenţa unor concentraţii încă ridicate de bacterii şi virusuri; c)tratamentul terţiar - efluentul secundar va conţine probabil cel puţin 20mg/l materii organice în suspensie, ceea ce reprezintă o concentraţie prea mare pentru ca dezinfecţia prin clorinare să fie eficientă. Ca urmare se aplică tratamentul terţiar - lagunarea; dacă nu există spaţiul necesar pentru crearea unei lagune, aceasta se poate înlocui cu filtrarea rapidă prin strat de nisip, care poate reduce conţinutul de materii organice în suspensie sub 10 mg/l. (4) Dezinfecţia prin clorinare - se poate realiza prin tratarea efluentului terţiar cu dioxid de clor (cel mai eficient), hipoclorit de sodiu; o altă opţiune este dezinfecţia cu lumină ultravioletă. Articolul 26Absenţa în zonă a unor sisteme publice de canalizare se acceptă numai pentru spitale mici rurale şi unele aşezăminte de postcură, caz în care unităţile sanitare respective vor fi prevăzute cu instalaţii proprii pentru colectarea, tratarea şi evacuarea apelor uzate, executate şi exploatate astfel încât să nu provoace poluarea solului, a apelor sau a aerului. Articolul 27Pentru evacuarea apelor pluviale spitalul va dispune de instalaţiile necesare care vor fi exploatate astfel încât să prevină inundarea clădirilor, subsolurilor, băltirile favorabile dezvoltării insectelor vectoare/ţânţarilor. Articolul 28Compartimentele spitalului se dotează obligatoriu cu echipamente frigorifice, după cum urmează: a)camere reci:– bucătăria; – prosectura; b)frigidere tip domestic:– maternitatea (produse imunobiologice - vaccinuri, imunoglobuline); – unitatea de transfuzii sanguine (sânge şi derivate de sânge, teste de laborator); – laboratorul de analize medicale (teste); – farmacia (specialităţi perisabile); – secţia de terapie intensivă; – secţiile de spitalizare - minimum 1 frigider de cel puţin 90 de litri la 20 de paturi de spital; c)congelatoare tip ladă:– laboratorul; – banca de ţesuturi şi organe. Articolul 29Se va asigura depozitarea separată pentru lenjerie şi echipamente murdare şi curate, inclusiv facilităţi pentru respectarea normelor tehnice privind modul de colectare şi ambalare, transport, prelucrare, depozitare şi returnare a lenjeriei, cu scopul de a diminua riscurile pentru infecţiile asociate îngrijirilor medicale, de a proteja pacienţii, personalul şi de a preveni contaminarea mediului prin asigurarea şi controlul calităţii, precum şi prin ameliorarea continuă a calităţii serviciilor de spălătorie şi pentru crearea confortului psihic al pacienţilor şi personalului faţă de un standard hotelier normal. Articolul 30(1) Măsurile de igienizare trebuie să ia în considerare următoarele aspecte:a)detalierea standardelor de igienizare în funcţie de specificul fiecărei secţii; b)stabilirea orarului cu privire la frecvenţa acţiunilor de igienizare (curăţenie); c)asigurarea aprovizionării cu materiale necesare proceselor de igienizare; d)stabilirea metodelor de curăţare şi decontaminare a echipamentelor/dispozitivelor utilizate. (2) Igienizarea trebuie asigurată ori de câte ori există posibilitatea contaminării; metodele de igienizare nu trebuie să producă aerosoli sau dispersia prafului în zonele de spitalizare a pacienţilor; nu este recomandată folosirea măturilor în secţiile de terapie intensivă; soluţiile de spălare trebuie să fie proaspete, pregătite înainte de fiecare procedură de igienizare şi aruncate după folosire; trebuie să existe un spaţiu de depozitare specific a instrumentelor şi materialelor de curăţenie.(3) Igienizarea se va realiza diferit pentru:a)pardoseală: aspirare sau curăţare uscată de două ori pe zi. Curăţare umedă (mop) cu soluţie de fenol 1%. Folosirea concentraţiei de 2% se recomandă în cazul contaminării evidente; b)mobilier şi canaturi/pervaze: curăţare zilnică cu apă caldă şi detergent; c)bazine WC şi chiuvete: spălare cu detergent; în cazul contaminării se recomandă hipoclorit 0,5%; d)saltele şi perne: acestea ar trebui acoperite de învelitori de protecţie rezistente la apă, care ar trebui spălate cu detergent după ce pacientul se externează şi eventual dezinfectate cu hipoclorit 0,5% dacă sunt contaminate; e)tăvile pentru medicamente: se depozitează în dulapuri închise sau, dacă se află în spaţii deschise, se ţin acoperite şi la distanţă de geamul deschis; f)paturile/ramele de paturi: pentru curăţarea uzuală se foloseşte apă caldă şi detergent; se recomandă spălarea la externarea pacientului sau săptămânal, în cazul în care pacientul este spitalizat pentru mai mult timp; se recomandă folosirea soluţiei de hipoclorit 0,5% dacă este posibilă contaminarea cu sânge (spre exemplu, în secţiile de ginecologie sau urologie); g)igienizarea rezervei în cazul unui pacient contagios: îngrijitoarea trebuie să poarte mănuşi de menaj şi şorţ; se recomandă curăţarea umedă a pervazurilor, canaturilor, robinetelor şi clanţelor; podeaua se aspiră, după care se spală cu detergent şi soluţie de fenol 1%; salteaua se stropeşte cu soluţie proaspătă de hipoclorit 0,5%. Articolul 31(1) Gestionarea deşeurilor rezultate din activitatea medicală în unităţile sanitare se realizează în conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.226/2012 pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţi medicale şi a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională de date privind deşeurile rezultate din activităţi medicale.(2) Unitatea sanitară trebuie să elaboreze şi să aplice planul intern de gestionare a deşeurilor rezultate din activitatea medicală, în conformitate cu reglementările legale în vigoare.(3) Planul intern de gestionare a deşeurilor rezultate din activitatea medicală cuprinde practicile de gestionare a deşeurilor în unitatea sanitară, proceduri pentru situaţii de urgenţă, în cazul împrăştierii deşeurilor infecţioase şi chimice periculoase, instruirea personalului şi planul de acţiune.(4) Unităţile sanitare care desfăşoară activităţi medicale şi care generează mai puţin de 300 kg de deşeuri periculoase pe an nu au obligaţia de a elabora planul propriu de gestionare a deşeurilor medicale, ci doar de a raporta cantităţile de deşeuri produse şi modul de gestionare a acestora, conform reglementărilor legale în vigoare.(5) Colectarea şi separarea pe categorii a deşeurilor medicale se vor realiza la locul de producere în recipiente specifice fiecărui tip de deşeu în parte, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.(6) Recipientele în care se realizează colectarea şi care vine în contact direct cu deşeurile periculoase rezultate din activităţi medicale sunt de unică folosinţă şi se tratează/elimină odată cu conţinutul.(7) Deşeurile nepericuloase se colectează în saci din polietilenă de culoare neagră, inscripţionaţi „Deşeuri nepericuloase". În lipsa acestora se pot folosi saci din polietilenă transparenţi şi incolori.(8) Personalul care manipulează deşeurile periculoase rezultate din activitatea medicală trebuie să poarte echipamentul de protecţie corespunzător, în vederea minimizării riscurilor ce pot apărea.(9) Este interzisă utilizarea de către unităţile sanitare a altor tipuri de ambalaje pentru deşeurile medicale, care nu prezintă documente de certificare şi testare, inclusiv pentru compoziţia chimică a materialului din care este realizat ambalajul, marcajul care corespunde standardelor CE, precum şi acordul producătorului/furnizorului de ambalaje.(10) Stocarea temporară se realizează separat pentru deşeurile periculoase şi nepericuloase. Se vor respecta cu stricteţe condiţiile funcţionale, igienico-sanitare, precum şi timpul de stocare temporară în incinta unităţii sanitare. Durata stocării temporare în incinta unităţii sanitare nu va depăşi 48 de ore, doar dacă există un spaţiu prevăzut cu sistem de răcire unde se asigură o temperatură mai mică de 4°C, în această situaţie deşeurile putând fi stocate pentru o perioadă de maximum 7 zile.(11) Transportul deşeurilor în incinta unităţii se va realiza pe un circuit separat de cel al pacienţilor şi vizitatorilor pe cât posibil, cu respectarea unui anumit interval orar. Se vor utiliza cărucioare/containere mobile care vor fi dezinfectate după fiecare utilizare. Aceste echipamente de transport nu vor fi utilizate şi în alte scopuri.(12) Transportul extern până la locul de tratare/eliminare finală a deşeurilor periculoase medicale se va efectua de către operatori economici autorizaţi în acest scop.(13) Deşeurile medicale periculoase se tratează fie prin decontaminare termică la temperaturi scăzute în incinta unităţii sanitare şi în staţii de tratare amplasate la nivel zonal, fie se elimină prin incinerare în incineratoare regionale, conform reglementărilor legale în vigoare.(14) Fiecare unitate sanitară trebuie să aibă un coordonator al activităţii de protecţie a sănătăţii în relaţie cu mediul, certificat de către Institutul Naţional de Sănătate Publică - Centrul Naţional de Monitorizare a Riscurilor din Mediul Comunitar, o dată la 3 ani, ce coordonează şi răspunde de sistemul de gestionare a deşeurilor în unitatea sanitară.(15) Unităţile sanitare sunt obligate să asigure instruirea şi formarea profesională continuă pentru angajaţi, cu privire la gestionarea deşeurilor medicale.(16) Unităţile sanitare, care sunt producători de deşeuri, au obligaţia să ţină o evidenţă internă, separată, pentru fiecare categorie de deşeuri, în conformitate cu Metodologia de culegere a datelor pentru baza naţională de date privind deşeurile rezultate din activităţi medicale, aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii. ANEXA Nr. 2(Anexa nr. 5 la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 914/2006) Dotarea minimă pentru acordarea serviciilor de urgenţă