Ordinul Nr.1390 din 23.10.2014

pentru modificarea anexei nr. 5 la Ordinul ministrului transporturilor şi al ministrului sănătăţii nr. 1.259/1.392/2013 privind aprobarea înfiinţării, organizării şi funcţionării comisiilor medicale şi/sau psihologice în siguranţa transporturilor care eliberează avize medicale şi/sau psihologice de aptitudini pentru funcţiile din siguranţa transporturilor, precum şi a componenţei acestor comisii
ACT EMIS DE: Ministerul Transporturilor
ACT PUBLICAT ÎN MONITORUL OFICIAL NR. 890 din 08 decembrie 2014

Văzând Referatul de aprobare nr. 38.327 din 17 septembrie 2014 al Compartimentului medical din cadrul Ministerului Transporturilor,în temeiul prevederilor art. 14 lit. d) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 8/2013 privind reorganizarea reţelei sanitare proprii a Ministerului Transporturilor şi pentru modificarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, ale art. 5 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 24/2013 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Transporturilor, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi ale art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul transporturilor şi ministrul sănătăţii emit următorul ordin: Articolul I Anexa nr. 5 la Ordinul ministrului transporturilor şi al ministrului sănătăţii nr. 1.259/1.392/2013 privind aprobarea înfiinţării, organizării şi funcţionării comisiilor medicale şi/sau psihologice în siguranţa transporturilor care eliberează avize medicale şi/sau psihologice de aptitudini pentru funcţiile din siguranţa transporturilor, precum şi a componenţei acestor comisii, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 745 din 2 decembrie 2013, se modifică şi se înlocuieşte cu anexa care face parte integrantă din prezentul ordin. Articolul IIPrezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul transporturilor, Ioan Rus p. Ministrul sănătăţii, Francisk Iulian Chiriac, secretar de stat ANEXĂ(Anexa nr. 5 la Ordinul nr. 1.259/1.392/2013) CERTIFICAT MEDICAL ŞI PSIHOLOGIC MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL FITNESS CERTIFICATE Date despre navigator/Seafarer information +........ ................ ................ ................ ...........+........ ................ ................ ................ ...........+ Numele solicitantului/Last name ........ ................ ........ .............. Prenumele solicitantului/First name ........ ................ ........ .............. +........ ................ ................ ................ ...........+........ ................ ................ ................ ...........+ Data naşterii/Date of birth: ziua/day ......... luna/month ....... anul/year ........ ........ Locul naşterii/Place of birth: Oraşul/City ........ ........ .............. Ţara/Country ........ ........ .......... CNP/Personal numeric code ........ ................ ........ ............. +........ ................ ................ ................ ...........+........ ................ ................ ................ ...........+ Sexul/Gender: masculin/male: +......+ feminin/female +.......+ Naţionalitate/Nationality ........ ............. Rang/Rank ........ .............. +........ ................ ................ ................ ...........+........ ................ ................ ................ ...........+ Adresa aplicantului/Address of applicant ........ ................ ................ ................ ........ .............. ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ........... +........ ................ ................ ................ ...........+........ ................ ................ ................ ...........+ Înălţimea/Height (m) ............... Greutatea/Weight (kg) ........ ......... Tensiunea/Blood pressure ............ Pulsul/Pulse ............ Respiraţia/Respiration ........... +........ ................ ................ ................ ...........+........ ................ ................ ................ ...........+ Declaraţia preşedintelui comisiei/Declaration of the president of the committee I. Confirm verificarea documentelor de identificare la punctul de examinare. Da/Nu Confirm that identification documents were checked at the point of examination. Y/N II. Rezultatele examenelor medicale Results of medical examination (section A - I/9 Cod STCW)

1. Chirurgie Surgery	apt/inapt fit/unfit	2. Medicină internă Internal disease	apt/inapt fit/unfit	3. Neurologie Neurology	apt/inapt fit/unfit
4. Psihologie Psychology	apt/inapt fit/unfit	5. Psihiatrie Psychiatry	apt/inapt fit/unfit	6. Test sânge Blood test	apt/inapt fit/unfit
7. ORL Ear, nose, throat	apt/inapt fit/unfit	8. Oftalmologie Ophthalmology	apt/inapt fit/unfit	9. Stomatologie Dentistry	apt/inapt fit/unfit

Aplicantul este direct răspunzător de orice boală care este ascunsă la prezentul examen medical. The applicant is directly responsible of any illness which is hidden at the present medical examination. III. Navigatorul are/nu are nicio tulburare a acuităţii vizuale, a vederii colorate sau orice afecţiune medicală ce poate fi agravată de serviciul pe mare sau să pună în pericol sănătatea altor persoane. Da/Nu The seafarer has/doesn’t have any visual acuity modification, any colour vision modification or any medical condition likely to be aggravated by service at sea. Y/N Data ultimului test al vederii colorate/Date of last colour vision test........ ........ .......... IV. Data examinării/Date of examination: zi/day ........ lună/month ........ an/year ............... V. Data expirării certificatului/Expiry date of certificate zi/day ........ lună/month ........ an/year ............... VI. Apt pentru efectuarea serviciului de cart Da/Nu Fit for lookout duties Y/N Numele instituţiei autorizate să emită certificatul Ştampila originală (Name of authorised institution/official stamp) Preşedintele comisiei Numele, prenumele, grad profesional persoană autorizată Signature of the authorized person Am fost informat despre conţinutul certificatului şi dreptul de reexaminare conform paragrafului 6 din secţiunea A-I/9/(Confirm has been informed of the contents of the certificate) Semnătura aplicantului (în prezenţa medicului examinator)/Signature of applicant (in the presence of the examining physician) ........ ........ .......... Eliberat în conformitate cu prevederile STCW 1978, cu amendamentele în vigoare, şi ale Convenţiei maritime a muncii MLC 2006/Issued in accordance with the requirements of the STCW 1978, as amended, and the Maritime Labour Convention, 2006