Ordinul Nr.1259 din 10.10.2013

privind aprobarea înfiinţării, organizării şi funcţionării comisiilor medicale şi/sau psihologice în siguranţa transporturilor care eliberează avize medicale şi/sau psihologice de aptitudini pentru funcţiile din siguranţa transporturilor, precum şi a componenţei acestor comisii
ACT EMIS DE: Ministerul Transporturilor
ACT PUBLICAT ÎN MONITORUL OFICIAL NR. 745 din 02 decembrie 2013

În temeiul prevederilor art. 14 lit. d) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 8/2013 privind reorganizarea reţelei sanitare proprii a Ministerului Transporturilor şi pentru modificarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, ale art. 5 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 24/2013 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Transporturilor, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi ale art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul transporturilor şi ministrul sănătăţii emit următorul ordin: Articolul 1Se aprobă înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea comisiilor medicale şi/sau psihologice în siguranţa transporturilor care eliberează avize medicale şi/sau psihologice de aptitudini pentru funcţiile din siguranţa transporturilor, precum şi componenţa acestor comisii. Articolul 2(1) Comisiile medicale şi/sau psihologice în siguranţa transporturilor sunt organizate şi funcţionează în cadrul ambulatoriilor de specialitate din reţeaua sanitară proprie a Ministerului Transporturilor, respectiv în cadrul unităţilor specializate medicale şi/sau psihologice agreate de către acesta şi în cadrul unităţilor sanitare transferate la Ministerul Sănătăţii şi au ca atribuţie elaborarea avizelor de aptitudine medicală şi/sau psihologică în urma examinărilor de specialitate pentru personalul cu atribuţii în siguranţa transporturilor.(2) Comisia medicală are în structură următoarele specialităţi medicale:a)medicină internă; b)chirurgie generală; c)oftalmologie; d)otorinolaringologie; e)neurologie; f)psihiatrie. (3) Din comisia medicală va face parte şi secretarul comisiei (cadru mediu sanitar, registrator medical).(4) Aprobarea nominală a membrilor comisiei medicale se va face cu respectarea specialităţilor medicale menţionate la alin. (2)(5) Examinarea psihologică a personalului din transporturi este efectuată de psihologul examinator. Treapta de specializare a psihologilor examinatori este specialist în psihologia transporturilor. Articolul 3La nivelul ambulatoriului de specialitate din reţeaua sanitară proprie a Ministerului Transporturilor, respectiv la nivelul unităţii medicale şi/sau psihologice agreate de Ministerul Transporturilor nu poate funcţiona decât o singură comisie medicală şi/sau psihologică în siguranţa transporturilor, aprobată de Direcţia medicală din Ministerul Transporturilor şi formată din medicii de specialitate/psihologi examinatori. Articolul 4(1) Comisia prevăzută la art. 3 este coordonată de un preşedinte desemnat de către conducerea unităţii medicale şi/sau psihologice dintre membrii respectivei comisii în siguranţa transporturilor şi aprobat de către Direcţia medicală din Ministerul Transporturilor.(2) În cazul în care unul dintre membrii comisiei medicale este indisponibil, reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în care funcţionează comisia medicală va solicita în scris Direcţiei medicale din cadrul Ministerului Transporturilor aprobarea pentru înlocuirea acestuia, prezentând în acest scop următoarele documente: contractul de muncă cu minimum 17,5 ore/săptămână, certificatul de membru eliberat de Colegiului Medicilor din România, asigurarea de malpraxis.(3) Preşedintele comisiei va notifica în scris, înainte cu 5 zile, Direcţiei medicale din Ministerul Transporturilor orice modificare apărută în componenţa comisiei în siguranţa transporturilor. Articolul 5(1) Comisia se întruneşte în vederea discutării fişelor medicale şi pentru stabilirea avizelor medicale.(2) Hotărârile luate sunt consemnate de secretarul comisiei într-un registru de procese-verbale.(3) Psihologul examinator, după administrarea celor 5 probe obligatorii pentru modurile de transport rutier şi aerian şi 7 probe pentru modurile de transport feroviar şi naval, specifice fiecărei funcţii de transport, întocmeşte profilul psihologic care urmăreşte aspectele specifice exigenţelor funcţiei respective şi emite avizul psihologic. Articolul 6Comisiile avizează medical şi psihologic personalul care: a)se prezintă la examenele de admitere în unităţile de pregătire (calificare) numai pentru funcţii cu atribuţii în siguranţa transporturilor; b)se angajează numai în funcţii cu atribuţii în siguranţa transporturilor; c)îşi schimbă funcţia cu atribuţii în siguranţa transporturilor, în cazul în care baremul medical şi/sau psihologic este superior faţă de cel stabilit pentru funcţia deţinută anterior; d)îşi desfăşoară activitatea în funcţii de siguranţa transporturilor; în acest caz personalul este examinat periodic pe moduri de transport, la cerere, la sesizarea conducerii unităţii sau a organelor de control abilitate; e)trebuie să se prezinte la controlul medical şi psihologic la termenele de revizuire stabilite de comisiile medicale şi psihologice în siguranţa transporturilor. Articolul 7 (1) Persoanele care vor fi examinate vor depune la fişierul de siguranţa transporturilor din cadrul unităţilor agreate/din cadrul ambulatoriilor de specialitate din reţeaua sanitară proprie a Ministerului Transporturilor adeverinţa medicală de boli cronice eliberată de medicul de familie şi evidenţa zilelor de concediu medical pe ultimele 12 luni.(2) Comisia va notifica angajatorul dacă personalul cu atribuţii în siguranţa transporturilor nu a finalizat în termen de 10 zile lucrătoare examinările medicale şi psihologice la care a fost programat.(3) În cazul în care persoana care trebuia examinată nu a finalizat în termenul prevăzut la alin. (2) fişa de examinare, aceasta va relua procedurile de examinare, fişa anterioară fiind anulată. Articolul 8Fiecare comisie medicală/psihologică/psiholog examinator trebuie să organizeze şi să gestioneze un fişier de siguranţa transporturilor în care se regăseşte: a)registrul unic de evidenţă a examinărilor din siguranţa transporturilor, având următoarele rubrici: numele şi prenumele persoanei cu atribuţii în siguranţa transporturilor, codul numeric personal, motivul examinării (angajare, control periodic, schimbare în funcţie), modul de transport pentru care se solicită avizul, numărul dosarului personal de siguranţa transporturilor şi/sau al caietului psihologic, persoana juridică angajatoare (adresa angajatorului sau a punctului de lucru), funcţia din siguranţa transporturilor, seria avizului, avizul obţinut, data eliberării avizului; în cazul unui aviz de inaptitudine se vor menţiona motivul inaptitudinii şi avizul obţinut în urma reexaminării la Comisia Centrală Medicală şi Psihologică în Siguranţa Transporturilor din cadrul Spitalului Clinic Căi Ferate nr. 1 Witting Bucureşti, cu data restrictivă a acestuia; b)dosarul personal de siguranţa transporturilor va conţine: fişele medicale personale tip siguranţa transporturilor şi/sau caietele psihologice, adeverinţele medicale de boli cronice eliberate de medicul de familie şi evidenţa zilelor de concediu medical pe ultimele 12 luni, chestionarele de stare de sănătate specifice fiecărui mod de transport al căror model este prevăzut în anexa nr. 1, copia avizelor (exemplarul 3), solicitarea angajatorului sau a persoanei fizice; c)comisia este obligată să păstreze 5 ani dosarul cu toate documentele medicale şi psihologice ce au stat la baza emiterii avizului, cu excepţia celor eliberate pentru modul de transport naval, pentru care acestea se vor păstra 6 ani; Articolul 9Rezultatele examinărilor medicale pentru personalul cu atribuţii în siguranţa transporturilor vor fi înscrise în fişele medicale personale tip siguranţa transporturilor, conform modelului prevăzut în anexa nr. 2. Articolul 10 (1) Comisia medicală/Psihologul examinator prezintă Direcţiei medicale din Ministerul Transporturilor rapoarte lunare privind activitatea desfăşurată, care conţin următoarele informaţii:a)numărul total de examinări; b)numărul de examinări pe mod de transport (rutier, feroviar, naval, aerian); c)numărul de examinări pe tipuri (şcolarizare, angajare, schimbarea funcţiei, examinare periodică etc.); d)numărul de inapţi, cu precizarea specialităţii medicale care l-a declarat inapt, modul de transport; e)numărul de avize restrictive, cu precizarea specialităţii medicale care l-a declarat apt cu restricţii, modul de transport. (2) Comisia va transmite on-line direcţiei de specialitate din Ministerul Transporturilor, în termen de două zile, numele persoanei examinate şi avizul de aptitudine/inaptitudine. Articolul 11(1) În urma examinării, comisia medicală/psihologică va elabora unul dintre avizele de aptitudine/inaptitudine medicală şi/sau psihologică prezentate în anexa nr. 7, respectiv: apt, apt cu restricţii/recomandări, inapt temporar, inapt.(2) Modelele avizelor sunt prezentate în anexa nr. 3 - Aviz medical şi în anexa nr. 4 - Aviz psihologic. Acestea vor fi tipizate, înseriate şi numerotate.(3) Rezultatele examinărilor medicale şi/sau psihologice pentru personalul cu atribuţii în siguranţa navigaţiei maritime şi/sau fluviale vor fi înscrise în fişele medicale personale conform anexei nr. 2, eliberându-se, pentru personalul cu atribuţii în siguranţa transporturilor maritime, certificatul medical şi psihologic, conform modelului prevăzut în anexa nr. 5, iar pentru personalul cu atribuţii în siguranţa transporturilor fluviale avizul medical şi cel psihologic, conform anexei nr. 3 şi anexei nr. 4. Persoana care va solicita examinarea va completa Chestionarul stare de sănătate, conform anexei nr. 1, care se va ataşa la fişa de examinare.(4) Avizul medical de inaptitudine se va elibera de către comisia medicală în 4 exemplare autocopiative şi se va comunica de îndată, în scris, angajatorului, direcţiei de sănătate publică judeţene/a municipiului Bucureşti în vederea înştiinţării de către aceasta a medicului de familie, persoanei fizice examinate, iar un exemplar va rămâne la fişierul de siguranţa transporturilor.(5) Avizul psihologic de inaptitudine se va elibera de către comisia psihologică/psihologul examinator în 3 exemplare autocopiative şi se va comunica de îndată, în scris, angajatorului, persoanei fizice examinate, iar un exemplar va rămâne la fişierul de siguranţa transporturilor. Articolul 12(1) Avizele medicale de aptitudine, conform anexei nr. 3, precum şi certificatele medicale şi psihologice, conform anexei nr. 5, se întocmesc în 4 exemplare autocopiative şi se semnează de către preşedintele comisiei. Originalul avizului este transmis unităţii angajatoare în maximum 5 zile lucrătoare de la data emiterii avizului, al doilea exemplar va fi înmânat persoanei fizice examinate, al treilea exemplar va fi păstrat la dosarul personal din fişierul de siguranţa transporturilor, iar al patrulea exemplar se va trimite direcţiei de sănătate publică judeţene/a municipiului Bucureşti.(2) Avizele psihologice de aptitudine, conform anexei nr. 4, se vor elibera de către psihologul examinator în 3 exemplare autocopiative şi se vor comunica în maximum 5 zile, în scris, angajatorului, persoanei fizice examinate, iar un exemplar va rămâne la fişierul de siguranţa transporturilor.(3) Pentru personalul cu atribuţii în siguranţa transporturilor maritime, după eliberarea avizului psihologic, psihologul examinator va completa rubrica „psihologie“ din anexa nr. 5. Articolul 13Avizul de INAPT TEMPORAR, care are caracter provizoriu, va fi urmat în mod obligatoriu de un aviz cu caracter definitiv APT/INAPT, după rezolvarea afecţiunii medicale care a determinat retragerea temporară din funcţia cu atribuţii în siguranţa transporturilor. Articolul 14În cazul avizelor de INAPT sau APT CU RESTRICŢII, se vor menţiona posibilitatea de contestaţie, termenul de efectuare a acesteia, precum şi locul unde se va depune contestaţia. Articolul 15 (1) Contestaţia avizului medical sau psihologic se poate face în termen de 30 de zile de la data emiterii avizului de către unitatea medicală/psihologică la Direcţia medicală din Ministerul Transporturilor, de către persoanele juridice angajatoare, la solicitarea scrisă a persoanelor fizice, şi va fi însoţită de o recomandare din partea unităţii angajatoare. Pot depune contestaţii şi persoanele fizice care au solicitat în nume propriu examinările medicale/psihologice pentru siguranţa transporturilor în vederea angajării.(2) Direcţia medicală va comunica acordul pentru reexaminarea medicală sau psihologică solicitantului, Comisiei Centrale Medicale şi Psihologice în Siguranţa Transporturilor de la Spitalul Clinic Căi Ferate nr. 1 Witting Bucureşti, comisiei medicale şi/sau psihologice în siguranţa transporturilor care l-a declarat inapt şi unităţii angajatoare.(3) Comisia medicală şi/sau psihologică/Psihologul examinator care l-a declarat inapt va transmite Comisiei Centrale Medicale şi Psihologice în Siguranţa Transporturilor, până la data programată, o copie după documentaţia medicală sau psihologică în care vor fi raportate motivele care au condus la stabilirea avizului contestat. Copia va fi adnotată cu sintagma „conform cu originalul“. Articolul 16Solicitarea de reexaminare întocmită de persoana fizică şi de către angajator va fi însoţită de o fişă personală, conform modelului prezentat în anexa nr. 6, o caracterizare profesională din partea unităţii şi o copie după avizul de inaptitudine. Articolul 17În cazul şcolilor/centrelor de pregătire profesională pentru funcţiile cu atribuţii în siguranţa transporturilor, autorizate de Ministerul Transporturilor, unde examenele medicale şi psihologice constituie o condiţie obligatorie de admitere, programarea pentru examinare se face de comun acord între comisie şi conducerea şcolii/centrului, la solicitarea scrisă a acesteia. Articolul 18Este interzisă deţinerea de documente de examinare de către examinat pe perioada completării fişei de examinare. Articolul 19Avizele medicale şi psihologice eliberate de comisiile medicale şi/sau psihologice în siguranţa transporturilor vor avea aplicate ştampila unităţii, lângă semnătura preşedintelui comisiei, precum şi ştampila cu timbru sec, în partea dreaptă sus a avizului. Conţinutul şi forma ştampilei cu timbru sec vor fi identice cu cele ale ştampilei cu tuş. Articolul 20(1) Seria avizelor va cuprinde indicativul judeţului în care se află unitatea medicală/psihologică, iar numărul avizului va avea două componente: prima componentă va fi identică cu numărul certificatului de agreare, iar a doua va fi identică cu numărul curent al avizului.(2) Tipizatele vor fi achiziţionate de fiecare unitate medicală/psihologică agreată conform reglementărilor în vigoare.(3) Tipizatele se înregistrează în registrul unic, iar evidenţa seriilor/numerelor eliberate, precum şi aplicarea ştampilei cu timbru sec şi a celei cu tuş se vor realiza conform organizării interne a fiecărei unităţi medicale/psihologice agreate. Articolul 21Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezentul ordin. Articolul 22Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. p. Ministrul transporturilor, Cristian Mihai Marinescu, secretar general adjunct p. Ministrul sănătăţii, Raed Arafat, secretar de stat ANEXA Nr. 1CHESTIONAR STARE DE SĂNĂTATE

Categoria examinată:  Angajare  Verificare periodică  Examinare la solicitare
Nume:	Prenume:
Data naşterii:	Sex:  Masculin  Feminin
Ocupaţie:
Domiciliu/Reşedinţă:
Angajator: De când?
Activitate actuală:
Ultima examinare pentru siguranţa circulaţiei: Policlinică (unitatea sanitară): Data:
Aţi fost desemnat vreodată inapt pentru siguranţa circulaţiei?  Nu  Da Dacă „Da“: Data: Detalii:
Aveţi probleme cu sănătatea?  Nu  Da Dacă „Da“: Care?
Aţi avut probleme de sănătate sau accidente legate de muncă de la ultima examinare?  Nu  Da Dacă „Da“: Detalii:

Aţi avut în ultimii 5 ani vreo boală, accidente, răniri, otrăviri, care să necesite spitalizare sau intervenţie chirurgicală?  Nu  Da Dacă „Da“: Care?
Aţi fost examinat psihologic vreodată?  Nu  Da Dacă „Da“: Pentru ce?
Luaţi medicamente în prezent?  Nu  Da Dacă „Da“: Care sunt acestea şi pentru ce afecţiune?
Medicamente: Dozare: Data primei prescripţii: Motiv:
Fumaţi?  Nu  Fost fumător din data de:  Da Dacă „Da“: Cât?
Consumaţi băuturi alcoolice?  Nu  Da Dacă „Da“: Cât zilnic?
Consumaţi droguri sau substanţe etnobotanice?  Nu  Da Dacă „Da“: Ce şi cât?

Aţi avut sau aveţi una dintre bolile de mai jos? (Răspundeţi la fiecare întrebare cu da sau nu; dacă da, vă rugăm precizaţi la observaţii.)

	da	nu		da	nu		da	nu		da	nu
Boli ale ochilor/Operaţii la ochi			Sindrom de apnee în somn (opriri ale respiraţiei în timpul somnului)			Boli cardiace			Diabet zaharat
Ameţeli, cazuri de leşin, pierderea cunoştinţei			Probleme psihice			Boli gastro-intestinale			Cancer
Insomnii			Dezintoxicări datorate consumului de alcool, medicamente, droguri			Surzenie			Boli renale
Epilepsie, paralizie			Astm sau boli ale plămânilor			Boli ale sângelui (de exemplu, anemie)			Femei: Sunteţi gravidă?
Alte boli?

Observaţii: Prin aceasta declar ca datele de mai sus le-am completat cu atenţie, nu am dat date false şi nici nu am ascuns informaţii importante. Localitate, data ........ ............... Semnătura solicitantului/solicitantei ........ ................ ........ .......... ANEXA Nr. 2........ ................ .......... (unitatea) Nr. fişă.............../........... Operator de date cu caracter personal nr. ........ ............... FIŞĂ MEDICALĂ PERSONALĂ TIP SIGURANŢA TRANSPORTURILOR Examinare pentru* ............. Dl (dna) ........ ................ ................ ............. C.I. seria ..... nr. ............... CNP ........ ................ ........, emitent ........ ......../......../20.. Domiciliul actual: localitatea ........ ........, str. ................ nr. ......, bl. ....., sc....., et....., ap. ...., judeţul/sectorul ........ ........ ......... Şcoala/Unitatea angajatoare ........ ........ .............. funcţia ........ ..........., vechime în S.C. ........... ani

Declar că până în prezent nu am avut pierderi de cunoştinţă. Declar că nu am mai fost examinat la altă comisie pentru aceeaşi funcţie. De asemenea, mă oblig să anunţ medicul de familie că, prin natura serviciului, particip la siguranţa transporturilor. ........ ................ ........ ............ semnătura persoanei examinate

CONCLUZIILE COMISIEI MEDICALE ........ ........ ............. proces-verbal nr. ........ ........ data .......... Dg. ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ............. Avizul: APT/INAPT pentru ........ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ............. Recomandări: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ............ ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........... Aviz valabil până la data de ........ ............. Preşedintele comisiei - semnătura, parafa ........ ................ ................ ................ ................ ........ ......... Antecedente personale (se atestă de medicul internist pe baza fişei de consultaţie sau pe baza adeverinţei eliberate de medicul de familie) * Admiterea în şcoală, angajare, reangajare, schimbare de funcţie, control periodic, sesizare. 1. MEDICINĂ INTERNĂ: nr. reg. ........ ........... data ........ ................ ............. T.A. ................ puls ........... EKG (se efectuează persoanelor examinate la angajare şi anual după vârsta de 40 de ani) ........ ................ ................ ........ Dg. ........ ................ ................ ................ ................ ............. Propuneri APT/INAPT Recomandări ........ ................ ................ ................ ........ .............. Medic, ........ ........ ............. (semnătura şi parafa) 2. CHIRURGIE GENERALĂ: nr. reg. ............... data ........ ................ ................ Dg. ........ ................ ................ ................ ................ .............. Propuneri APT/INAPT Recomandări ........ ................ ................ ................ ........ .............. Medic, ........ ........ ............. (semnătura şi parafa) 3. OFTALMOLOGIE: nr. reg. ........ ............ data ........ ................ ................

Vedere	OD = ........ .........	după corecţie	OD = ........ cu .... d......
	OS = ........ .........		OS = ........ cu .... d......
		câmp vizual ........ ................ ........ .........
		*TIOD........ ..............* TIOS........ .............

* Se va efectua persoanelor examinate cu vârsta peste 45 de ani, cu o periodicitate de 2 ani. Simţ cromatic: tabele pseudoizocromatice ........ ................ ................ ........... anomaloscop ........ ................ ................ ........ ............... cromatoscop ........ ................ ................ ........ ............... Dg. ........ ................ ................ ................ ................ .............. Propuneri APT/INAPT Recomandări ........ ................ ................ ................ ........ .............. Medic, ........ ........ ............. (semnătura şi parafa) 4. ORL: nr. reg. ........ ................ ............ data ........ ................ ........ Voce şoptită VS UD ........ ........ ........US ........ ........... Voce conversaţie VC UD ........ ........ ........ US ........ ........... Audiometrie: Examen clinic obiectiv şi funcţional Dg. ........ ................ ................ ................ ................ ............ Propuneri APT/INAPT Recomandări ........ ................ ................ ................ ........ .............. Medic, ........ ........ ............. (semnătura şi parafa) 5. NEUROLOGIE: nr. reg. ........ ........ ............. data ........ ........ ............. EEG pentru funcţiile din baremele I şi II Dg. ........ ................ ................ ................ ................ ................ ............. Propuneri APT/INAPT Recomandări ........ ................ ................ ................ ................ .............. Medic, ........ ........ ............. (semnătura şi parafa) 6. PSIHIATRIE: nr. reg. ........ ........ ............ data ........ ................ ......... Dg. ........ ................ ................ ................ ................ ................ ........... Propuneri APT/INAPT Recomandări ........ ................ ................ ................ ................ ............ Medic, ........ ........ ............. (semnătura şi parafa) LABORATOR ANALIZE MEDICALE: nr. reg. ........ ............. data ........ ........ ......... Hemoleucograma completă ........ ......... Test serologic lues/VDRL ........ ........ .......... Glicemie ........ ................ .............. Test HIV ........ ........ .............. GGT ........ ................ ........ .......... Colesterol total ........ ........ ........... Uree ........ ................ ................ Fibrinogen ........ ........ ............... Sumar urină ........ ................ ................ ........ ............... Creatinină ........ ................ ................ ........ ............. Analize toxicologice pentru depistarea drogurilor ........ ................ ............ Medic, ........ ........ ............. (semnătura şi parafa) La recomandările medicilor examinatori se vor efectua Rx. pulmonar sau ecografie, precum şi alte investigaţii clinice şi paraclinice. ANEXA Nr. 3

UNITATEA ........ ................ ............. ........ ................ ................ ................ Nr. ........ .........../........ ........ ......... Domnul/Doamna ........ ................ ........ ............... CNP CI seria ........... nr. ................ născut(ă) la data ................, fişa medicală personală tip siguranţa transporturilor nr. ............/.........., pentru funcţia cu responsabilitate în siguranţa transporturilor ........ ................ ........ ......... din cadrul unităţii ........ ................ ........ ............. AVIZ  APT  APT CU RESTRICŢII/ RECOMANDĂRI  INAPT  INAPT TEMPORAR

UNITATEA ........ ................ ............. ........ ................ ................ ................ Către: Nr. ........ .........../........ ........ ......... Unitatea ........ ............... AVIZ MEDICAL Domnul/Doamna ........ ................ ................ ............. CI seria ...... nr. ............, născut(ă) la data ........ ........., a fost examinat(ă)/reexaminat(ă) pentru (angajare, şcolarizare, control periodic, schimbare de funcţie, sesizare, contestaţie) ........ ........ ............. la data de ........ .............. cu fişa medicală personală tip siguranţa transporturilor nr. ........ .............. pentru funcţia cu responsabilitate în siguranţa transporturilor ........ ........ ......... din cadrul unităţii ........ ........ ........ şi a obţinut avizul: ........ ................ ................ ................ ................ .......... ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ......... Recomandări: ........ ................ ................ ................ ........ ........... ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ......... Acest aviz poate fi contestat în termen de 30 de zile de la luarea la cunoştinţă, putând beneficia de reexaminare la Comisia Centrală Medicală şi Psihologică în Siguranţa Transporturilor din cadrul Spitalului Clinic Căi Ferate nr. 1 Witting Bucureşti, conform prevederilor legale în vigoare.

SERIA ........... Nr. ............

SERIA ........... Nr. ............

PREŞEDINTELE COMISIEI, (MEDICALE SAU CENTRALE DE SIGURANŢA TRANSPORTURILOR) ........ ................ ..............

Loc ştampilă unitate

Loc ştampilă unitate

PREŞEDINTELE COMISIEI, (MEDICALE SAU CENTRALE DE SIGURANŢA TRANSPORTURILOR) ........ ................ ................ ..........

Se păstrează la unitatea emiţătoare.

ANEXA Nr. 4

UNITATEA ........ ................ ............. ........ ................ ................ ................ Nr. ........ .........../........ ........ ......... Domnul/Doamna ........ ................ ........ ............... CNP CI seria ..... nr. ............, născut(ă) la data ........ ..............., caiet psihologic personal pentru siguranţa transporturilor nr. ............/........., pentru funcţia cu responsabilitate în siguranţa transporturilor ........ ................ ................ ................ ........... din cadrul unităţii ........ ................ ................ ........ ............ AVIZ  APT  APT CU RESTRICŢII/ RECOMANDĂRI  INAPT  INAPT TEMPORAR

UNITATEA ........ ................ ............. ........ ................ ................ ................ Către: Nr. ........ .........../........ ........ ......... Unitatea ........ ............... AVIZ PSIHOLOGIC Domnul/Doamna ........ ................ ................ ............. CI seria ...... nr. ............, născut(ă) la data ........ ........., a fost examinat(ă)/reexaminat(ă) pentru (angajare, şcolarizare, control periodic, schimbare de funcţie, sesizare, contestaţie) ........ ................ ............. la data de ........ .............., cu caietul psihologic pentru siguranţa transporturilor nr. ........ .............., pentru funcţia cu responsabilitate în siguranţa transporturilor ........ ........ ......... din cadrul unităţii ........ ................ ........ ........... şi a obţinut avizul: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ .......... ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........... Recomandări: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ........ ............. ........ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........... Acest aviz poate fi contestat în termen de 30 de zile de la luarea la cunoştinţă, putând beneficia de reexaminare la Comisia Centrală Medicală şi Psihologică în Siguranţa Transporturilor din cadrul Spitalului Clinic Căi Ferate nr. 1 Witting Bucureşti, conform prevederilor legale în vigoare.

SERIA ........... Nr. ............

SERIA ........... Nr. ............

PSIHOLOG EXAMINATOR , ........ ................ ................ ................ .............

Loc ştampilă unitate

Loc ştampilă unitate

PSIHOLOG EXAMINATOR , ........ ................ ................ ................ .............

Se păstrează la unitatea emiţătoare.

ANEXA Nr. 5CERTIFICAT MEDICAL ŞI PSIHOLOGIC MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL FITNESS CERTIFICATE Date despre navigator Seafarer information

Numele solicitantului ........ ........ .........	Prenumele solicitantului ........ ........ .........
Last name ........ ........ .........	First name ........ ...............
Data naşterii: ziua ......... luna ....... anul ............	Locul naşterii: oraşul ............ţara ............
Date of birth: day .......... month .... year .............	Place of birth: city ............... country ........
CNP
Sexul: masculin ...... feminin .......	Naţionalitate ........ ............. Rang ............
Gender: male ...... female .......	Nationality ........ ............... Rank ............
Adresa aplicantului ........ ................ ................ ...........
Address of applicant ........ ................ ................ ...........
Înălţimea ............. Greutatea .......... Tensiunea ............ Pulsul ............ Respiraţia ........ .........
Height (m) ............ Weight (kg) ........ Blood pressure ....... Pulse ............ Respiration ................

Declaraţia preşedintelui comisiei Declaration of the president of the committee I. Confirm verificarea documentelor de identificare la punctul de examinare Da/Nu Confirm that identification documents were checked at the point of examination Y/N II. Rezultatele examenelor medicale şi psihologice Results of medical and psychological examination (section A - I/9 Cod STCW)

1. Chirurgie apt/inapt Surgery fit/unfit	2. Medicină internă apt/inapt Internal diseases fit/unfit	3. Neurologie apt/inapt Neurology fit/unfit
4. Psihologie apt/inapt Psychology fit/unfit	5. Psihiatrie apt/inapt Psychiatry fit/unfit	6. Test sânge apt/inapt Blood test fit/unfit
7. ORL apt/inapt Eyes, ears, nose fit/unfit	8. Oftalmologie apt/inapt Ophthalmology fit/unfit	9. Stomatologie apt/inapt Dentistry fit/unfit

Aplicantul este direct răspunzător de orice boală care este ascunsă la prezentul examen medical. The applicant is directly responsible of any illness which is hidden at the present medical examination. III. Navigatorul are/nu are nicio tulburare a acuităţii vizuale, a vederii colorate sau orice afecţiune medicală ce poate fi agravată de serviciul pe mare sau să pună în pericol sănătatea altor persoane. Da/Nu The seafarer has/doesn’t have any visual acuity modification, any colour vision modification or any medical condition likely to be aggravated by service at sea. Y/N IV. Data examinării: zi ........ ........... lună ........ ............. an .......... Date of examination: day ............ month ........ .......... year ........ V. Data expirării certificatului: zi ......... lună ............... an ........... Expiry date of certificate: day ......... month .............. year ........ Numele instituţiei autorizate să emită certificatul Ştampila originală (name/official stamp) Preşedintele comisiei Nume, prenume, grad profesional persoană autorizată Signature of the authorized person Am fost informat despre conţinutul certificatului şi despre dreptul de reexaminare conform paragrafului 6 din secţiunea A-I/9. (Confirm has been informed of the contents of the certificate) Semnătura aplicantului (în prezenţa medicului examinator) ........ ................ ........ ......... Signature of applicant (in the presence of the examining physician) ........ ................ ........ Eliberat în conformitate cu prevederile STCW 1978, cu amendamentele în vigoare, şi ale Convenţiei maritime a muncii MLC 2006 Issued in accordance with the requirements of the STCW 1978, as amended, and the Maritime Labour Convention, 2006 ANEXA Nr. 6Unitatea ........ ................ .............. Adresa ........ ................ .............. FIŞA PERSONALĂ ŞI CARACTERIZAREA PROFESIONALĂ privind activitatea desfăşurată în siguranţa transporturilor, eliberată de conducerea unităţii Nume: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Prenume: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Vârsta: [ ][ ] Sex: M [ ]/F [ ] Data naşterii: [ ][ ]/[ ][ ]/[ ][ ][ ][ ] CNP ........ ................ ........ .......... Starea civilă: căsătorit [ ]/necăsătorit [ ] Studiile: generale [ ] liceu teoretic [ ] liceu tehnic [ ] şcoală profesională [ ] superioare [ ] (menţionaţi facultatea): Vechime în funcţie: [ ][ ] Vechime în unitate: [ ][ ] Funcţia actuală: Funcţii avute în siguranţa circulaţiei şi navigaţiei: Locul de muncă (caracteristici, specificul solicitării, tip de transport feroviar - metrou, auto, naval, aerian) Se solicită reexaminarea din punct de vedere: medical [ ] psihologic [ ] pentru motivul: aviz de inaptitudine [ ], restricţie [ ], promovare [ ], schimbare de funcţie [ ], menţinere în funcţie [ ], la sesizare [ ] Având în vedere calificarea, experienţa şi activitatea desfăşurată, propunem:

– analizarea şi avizarea pentru menţinerea în funcţia actuală sau în una dintre funcţiile ........ ................ ................ ................. ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ............. ........ ................ ........ .........., existând posibilitatea schimbării şi trecerii pe aceste funcţii;

– ne asumăm răspunderea pentru cele consemnate în prezenta fişă personală.Conducătorul unităţii Inspector personal NOTĂ: Se transmite de către unitatea angajatoare Comisiei Centrale Medicale şi Psihologice în Siguranţa Transporturilor, înainte de data programată pentru prezentarea la reexaminare a persoanei în cauză, precum şi la laboratoarele de examinări psihologice cu ocazia controlului periodic sau la sesizare. ANEXA Nr. 7AVIZELE de aptitudine/inaptitudine medicală şi/sau psihologică elaborate de comisia medicală/psihologul examinator a)APT (medical, psihologic) pentru ........ ................ ................ ................ ............. , modul de transport ........ ........ ........, (funcţia cu atribuţii în siguranţa transporturilor) tipul de examinare ........ ................ ................ ................ ................ ........ (angajare, schimbare de funcţie, control periodic) Acest aviz se elaborează pentru candidaţii la examene în şcoli/centre de formare profesională şi personalul cu atribuţii în siguranţa transporturilor care corespund medical/psihologic şi pot fi şcolarizaţi, angajaţi, reangajaţi, menţinuţi sau schimbaţi în altă funcţie cu atribuţii în siguranţa transporturilor. b)APT CU RESTRICŢII/RECOMANDĂRI (medical, psihologic) pentru ........ ................ ................ ................ ........ .........., (funcţia cu atribuţii în siguranţa transporturilor) modul de transport ........ ................ ................ ........ ..........., tipul de examinare ........ ................ ................ ................ ........ ............ (angajare, schimbare de funcţie, control periodic) Acest aviz restrictiv medical/psihologic se elaborează pentru personalul cu atribuţii în siguranţa transporturilor care prezintă afecţiuni medicale/diminuarea potenţialului aptitudinal psihologic. Avizul cu recomandări se referă la personalul cu funcţii în siguranţa transporturilor pentru care medicii specialişti/psihologii indică anumite recomandări în vederea exercitării funcţiei din siguranţa transporturilor. c)INAPT TEMPORAR (medical) pentru ........ ................ ................ ........ ........ , modul de transport ........ ........ ..............., (funcţia cu atribuţii în siguranţa transporturilor) tipul de examinare ........ ................ ................ ................ ................ ........ (angajare, schimbare de funcţie, control periodic) 1. Acest aviz are caracter provizoriu şi se emite în cazul internărilor în spital pentru afecţiuni medicale ce necesită tratament, concediu medical, recuperare medicală. 2. În caz de internare, o copie a biletului de ieşire din spital se va anexa la fişa medicală personală tip siguranţa transporturilor în vederea prezentării la comisia medicală de siguranţa transporturilor pentru elaborarea avizului medical de aptitudine/inaptitudine pentru funcţia cu atribuţii în siguranţa transporturilor. 3. După aceasta perioadă, persoana respectivă se va prezenta pentru reexaminare la medicul specialist care a recomandat retragerea temporară. d)INAPT (medical, psihologic) pentru ........ ................ ................ ................ ............, modul de transport ........ ..............., (funcţia cu atribuţii în siguranţa transporturilor) tipul de examinare ........ ................ ................ ................ ................ ........ (angajare, schimbare de funcţie, control periodic) Acest aviz se elaborează pentru candidaţii la examene în şcoli şi personalul din transporturi care nu corespund din punct de vedere medical şi psihologic pentru şcolarizare, angajare, reangajare sau menţinere în funcţia cu atribuţii în siguranţa transporturilor pentru care s-a solicitat examinarea.