Ordinul Nr.229 din 30.04.2013

Având în vedere Referatul de aprobare nr. EN 4.516 din 30 aprilie 2013 al Ministerului Sănătăţii şi nr. DG 1.020 din 30 aprilie 2013 al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,în temeiul prevederilor:– art. 217 alin. (5) din titlul VIII „Asigurările sociale de sănătate“ din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

– Hotărârii Guvernului nr. 117/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014;

– Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

– Hotărârii Guvernului nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: Articolul IOrdinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 174 şi 174 bis din 29 martie 2013, se modifică şi se completează după cum urmează: 1. În anexa 1, la capitolul III, nota de la litera F se modifică şi va avea următorul cuprins: NOTĂ: Consultaţia prevăzută la lit. F nu se raportează drept consultaţie prevăzută la lit. C sau lit. E. 2. În anexa 2, la articolul 1 alineatul (2), litera e) se modifică şi va avea următorul cuprins: e)Serviciile cuprinse la cap. II lit. D, cap. III lit. B pct. 2 lit. c) şi pct. 6, lit. D, H şi I din anexa 1 la ordin sunt incluse în plata «per capita 3. În anexa 2, la articolul 1 alineatul (3), litera c) se modifică şi va avea următorul cuprins: c)Serviciile cuprinse la cap. I, cap. II lit. A, B, C, E şi F şi cap. III lit. A, lit. B pct. 1, pct. 2 lit. a) şi b) şi pct. 3-5, lit. C, E, F din anexa 1 la ordin sunt incluse în plata pe serviciu medical, iar decontarea acestora se face prin tarif exprimat în puncte. 4. În anexa 7, la capitolul I litera C „Pachetul de servicii medicale de bază“, al doilea paragraf de la nota III se modifică şi va avea următorul cuprins: Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa medicală de urgenţă, organizată conform legii. Pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 0-16 ani, care se prezintă în regim de urgenţă la medicii din specialităţile clinice, aceştia pot elibera prescripţii medicale pentru o perioadă de 3 zile 5. În anexa 7, în tabelul de la capitolul II „Pachetul de servicii medicale de bază în ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile paraclinice“, după poziţia 52 se introduce o nouă poziţie, poziţia 52¹, cu următorul cuprins:

6. În anexa 7, în tabelul de la capitolul II, după poziţia 88 se introduce o nouă poziţie, poziţia 88¹, cu următorul cuprins:

7. În anexa 8, la articolul 6 alineatul (1), partea introductivă se modifică şi va avea următorul cuprins: Articolul 6(1) La stabilirea sumei contractate pentru investigaţiile medicale paraclinice prevăzute la cap. II din anexa 7 la ordin, cu excepţia investigaţiei PET-CT, de către: 8. În anexa 8, la articolul 6 alineatul (3), ultimul paragraf se modifică şi va avea următorul cuprins: Sumele rezultate din economii de la investigaţiile medicale paraclinice - analize medicale de laborator, de la investigaţiile medicale paraclinice de radiologie şi imagistică medicală (cu excepţia PET-CT) într-o lună şi de la investigaţiile medicale paraclinice - explorări funcţionale într-o lună se redistribuie furnizorilor care în aceeaşi lună şi-au epuizat valoarea de contract. 9. În anexa 8, după articolul 6 se introduce un nou articol, articolul 6¹, cu următorul cuprins: Articolul 6¹ (1) La contractarea serviciilor paraclinice PET-CT casele de asigurări de sănătate vor utiliza fondurile alocate cu această destinaţie la nivelul caselor de asigurări de sănătate.(2) La stabilirea sumei contractate de către un furnizor de servicii medicale paraclinice de radiologie - imagistică medicală care efectuează PET-CT se au în vedere:a)numărul de investigaţii PET-CT; b)tariful aferent PET-CT prevăzut în anexa 7 la ordin.Suma contractată de casele de asigurări de sănătate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice este prevăzută distinct în contract şi se defalcă pe trimestre şi luni. (3) Lunar, casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice serviciile furnizate, cu obligaţia încadrării în limita valorii lunare contractate pentru PET-CT.În situaţia în care la unii furnizori de servicii de PET-CT se înregistrează la sfârşitul unei luni sume neconsumate faţă de suma lunară prevăzută în contract, casa de asigurări de sănătate va diminua printr-un act adiţional la contract valoarea lunară contractată iniţial aferentă lunii respective cu sumele neconsumate. Sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act adiţional cu furnizorii de servicii PET-CT care în aceeaşi lună şi-au epuizat valoarea de contract cu această destinaţie. Suma din actul adiţional se utilizează pentru decontarea serviciilor de PET-CT acordate asiguraţilor de la data semnării actului adiţional, pentru lunile următoare în cadrul trimestrului respectiv. În situaţia în care la nivelul casei de asigurări de sănătate există un singur furnizor de PET-CT, suma neconsumată se alocă furnizorului pentru lunile următoare în cadrul trimestrului respectiv, iar suma din actul adiţional se utilizează pentru decontarea serviciilor medicale de PET-CT acordate asiguraţilor de la data semnării actului adiţional. (4) Trimestrial, în situaţia în care la unii furnizori de servicii PET-CT se înregistrează la sfârşitul unui trimestru sume neconsumate, faţă de suma trimestrială prevăzută în contract cu această destinaţie, casele de asigurări de sănătate vor diminua, printr-un act adiţional la contract, valoarea trimestrială contractată aferentă trimestrului respectiv cu sumele neconsumate. Sumele rezultate din economii se vor folosi la reîntregirea sumelor alocate cu destinaţie PET-CT la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, urmând a fi redistribuite de către aceasta caselor de asigurări de sănătate la care fondurile pentru PET-CT au fost epuizate. Casele de asigurări de sănătate care solicită repartizarea de fonduri pentru PET-CT vor fundamenta solicitarea printr-o notă justificativă pe care o vor transmite Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.(5) Furnizorii de servicii PET-CT vor efectua direct acest tip de investigaţie paraclinică contractată cu casele de asigurări de sănătate şi nu vor încheia subcontracte cu alţi furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea acestui tip de investigaţie paraclinică. 10. În anexa 9, după poziţia 37 se introduc 34 de noi poziţii, poziţiile 38-71, cu următorul cuprins: 38. Anomaliile anatomice esofagiene (operate) 39. Achalazia 40. Boala de reflux gastroesofagian 41. Esofagita eozinofilică 42. Boala peptică ulceroasă/neulceroasă gastroduodenală 43. Gastroenterocolita alergică 44. Enteropatia glutenică 45. Bolile inflamatorii intestinale cronice: boala Crohn, colita ulcerativă 46. Insuficienţa pancreasului exocrin: fibroza chistică, sindromul Schwachmann 47. Sindromul de malabsobţie 48. Hepatita cronică virală (virusurile hepatitice B, C, D şi virusurile CMV, EBV) 49. Steatohepatita non-alcoolică (NASH) pediatrică 50. Sindromul Gilbert 51. Litiaza biliară 52. Malformaţiile de căi biliare intrahepatice (sindromul Caroli, hipoplazia ductulară etc.) 53. Constipaţia cronică funcţională 54. Pseudoobstrucţia intestinală cronică 55. Boala Hirschprung 56. Bolile nutriţionale (rahitism carenţial comun, malnutriţia proteinucalorică la sugar şi copii, supraponderea şi obezitatea pediatrică) 57. Malformaţii congenitale renale complicate cu infecţii de tract urinar 58. Displazii/Hipoplazii renale 59. Nefropatii glomerulare (sindrom nefrotic, glomerulonefrite cronice progresive etc.) 60. Disfuncţii urinare (enurezis, incontinenţa urinară etc.) 61. Tubulopatii şi nefrocalcinoză 62. Boala litiazică 63. Vasculitele complicate cu boala renală de tip glomerular 64. Rinita alergică 65. Dermatita atopică şi urticaria cronică 66. Bronşiectazia şi complicaţiile pulmonare supurative 67. Strabism 68. Vicii de refracţie şi tulburări de acomodare 69. Afecţiuni ale aparatului lacrimal 0-3 ani 70. Autism infantil 71. ADHD 11. În anexa 11, la capitolul II, la „Sumele se stabilesc pentru fiecare furnizor astfel“, după litera H se introduce o nouă literă, litera I, cu următorul cuprins: I. Pentru furnizorii de investigaţii PET-CT, criteriile specifice de selecţie se aplică în mod corespunzător (numai investigaţiile, aparatele şi personalul specific). Sumele se stabilesc pentru fiecare furnizor de PET-CT potrivit reglementărilor de la lit. A-E şi H, utilizând sumele cu această destinaţie alocate casei de asigurări de sănătate. 12. În anexa 13, la articolul 8, după ultima teză se introduce un nou paragraf, cu următorul cuprins: Suma aferentă serviciilor medicale PET-CT contractată, stabilită pentru anul 2013, se defalcă lunar şi trimestrial, după cum urmează: – Suma aferentă trimestrului I ........ .............. lei,din care:

– luna I ........ ......... lei

– luna II ........ ........ lei

– luna III ................ lei.

– Suma aferentă trimestrului II ........ ............ lei,din care:

– luna IV ........ ........ lei

– luna V........ .......... lei

– luna VI ........ ........ lei.

– Suma aferentă trimestrului III ........ ............ lei,din care:

– luna VII ................ lei

– luna VIII ............... lei

– luna IX ........ ........ lei.

– Suma aferentă trimestrului IV........ ............. lei,din care:

– luna X ........ ......... lei

– luna XI ........ ........ lei

– luna XII ................ lei. 13. În anexa 17, la articolul 4 alineatul (1) litera a), punctul 14 se modifică şi va avea următorul cuprins: 14. Durata medie de spitalizare la nivel naţional - DMS_nat - este 6,65 pentru anul 2013, cu excepţia unităţilor sanitare de monospecialitate chirurgie orală şi maxilofacială, pentru care se va utiliza DMS_nat = 4,8, şi cu excepţia unităţilor sanitare prevăzute în tabelul de mai jos, pentru care se va utiliza durata medie de spitalizare prevăzută în acelaşi tabel:

14. Anexele 17 A, 17 B I şi 17 B II se modifică şi vor avea cuprinsul prevăzut în anexele nr. 1-3, care fac parte integrantă din prezentul ordin. 15. În anexa 19, la nota I, după punctul 4 se introduce un nou punct, punctul 5, cu următorul cuprins: 5. Pentru secţiile de geriatrie şi gerontologie din structura Institutului Naţional de Gerontologie şi Geriatrie «Ana Aslan» durata optimă de spitalizare este de 14 zile. 16. În anexa 25, la articolul 1, alineatul (2) se modifică şi va avea următorul cuprins:(2) Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face de către medicii de specialitate din ambulatoriu, inclusiv medicii de familie şi de către medicii de specialitate din spitale la externarea asiguraţilor, medici aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, conform modelului prezentat în anexa 27 C la ordin, în concordanţă cu diagnosticul stabilit şi în funcţie de patologia bolnavului şi statusul de performanţă ECOG al acestuia, cu precizarea activităţilor zilnice pe care asiguratul nu le poate îndeplini. Medicii care recomandă servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative nu pot fi reprezentanţi legali, angajaţi, asociaţi, administratori ai unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi de îngrijiri paliative, respectiv nu pot desfăşura activitate într-o formă legală la furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu şi de îngrijiri paliative.Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate, inclusiv medicii de familie, recomandă îngrijiri medicale la domiciliu numai ca o consecinţă a consultaţiei medicale raportate la casa de asigurări de sănătate. În funcţie de statusul de performanţă ECOG, bolnavul poate fi: a)incapabil să desfăşoare activităţi casnice, este imobilizat în fotoliu sau pat peste 50% din timpul zilei, necesită sprijin pentru îngrijirea de bază (igienă şi/sau alimentaţie şi/sau mobilizare) - statusul de performanţă ECOG 3; b)complet imobilizat la pat, dependent total de altă persoană pentru îngrijirea de bază (igienă, alimentaţie, mobilizare) - statusul de performanţă ECOG 4. 17. În anexa 25, la articolul 7, alineatele (1)-(4) se modifică şi vor avea următorul cuprins: Articolul 7(1) Recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu se eliberează în 3 exemplare, din care un exemplar rămâne la medic, care se ataşează la foaia de observaţie/fişa medicală, după caz. Un exemplar, împreună cu cererea de acordare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, se depune de către asigurat, de către unul dintre membrii familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), de o persoană împuternicită legal în acest sens sau de reprezentantul legal al asiguratului la casa de asigurări de sănătate la care se află în evidenţă asiguratul. Al treilea exemplar rămâne la asigurat, urmând a fi predat furnizorului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu care îi va acorda serviciile respective, dacă cererea a fost aprobată, împreună cu decizia de acordare de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.Termenul de valabilitate a recomandării pentru îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu în vederea depunerii acesteia la casa de asigurări de sănătate este de 5 zile calendaristice de la data emiterii recomandării. (2) Pentru obţinerea deciziei de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, asiguratul, unul dintre membrii familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită legal în acest sens sau reprezentantul legal al asiguratului depune o cerere la casa de asigurări de sănătate în evidenţele căreia se află asiguratul, însoţită de un document justificativ care atestă calitatea de asigurat, actul de identitate (în copie), codul numeric personal - CNP/cod unic de asigurare, recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu şi declaraţia pe propria răspundere din care să rezulte că afecţiunea nu a apărut în urma unei boli profesionale, a unui accident de muncă sau sportiv. Pentru copiii în vârstă de până la 14 ani se ataşează recomandarea medicală cu specificarea domiciliului copilului şi certificatul de naştere (în copie) cu codul numeric personal - CNP/codul unic de asigurare.Documentele depuse în copie sunt certificate pentru conformitate prin sintagma «conform cu originalul» şi prin semnătura asiguratului, unuia dintre membrii familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), a persoanei împuternicite de acesta sau a reprezentantului legal al asiguratului. (3) Casa de asigurări de sănătate analizează cererea şi recomandarea primită, în maximum două zile lucrătoare de la data depunerii, şi este obligată să ia o hotărâre privind acceptarea sau respingerea cererii, iar cererea este aprobată în limita sumei prevăzute pentru această destinaţie. La analiza cererilor şi recomandărilor primite, casa de asigurări de sănătate va lua în considerare statusul de performanţă ECOG al asiguratului şi numărul de zile de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu de care a beneficiat asiguratul în anul respectiv, astfel încât să nu depăşească numărul de zile prevăzut la art. 2 alin. (3), respectiv art. 5 alin. (3).Respingerea cererii de către casa de asigurări de sănătate se face în scris şi motivat, cu indicarea temeiului legal. În cazul acceptării, cererea este supusă aprobării şi, respectiv, emiterii deciziei de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, în limita sumei prevăzute cu această destinaţie. Decizia se expediază prin poştă sau se predă direct asiguratului, unuia dintre membrii familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), persoanei împuternicite legal în acest sens sau reprezentantului legal al asiguratului, în maximum 24 de ore de la data emiterii acesteia. (4) Asiguratul, unul dintre membrii familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită legal în acest sens sau reprezentantul legal al asiguratului, pe baza deciziei de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emise de casa de asigurări de sănătate, se adresează unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu aflat în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate şi care este inclus în lista de furnizori, înscrisă pe versoul deciziei. 18. La anexa 25, articolul 8 se modifică şi va avea următorul cuprins: Articolul 8Furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu completează pentru fiecare asigurat căruia îi acordă servicii o fişă de îngrijire care conţine datele de identitate ale acestuia, tipul serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative acordate, data şi ora la care acestea au fost efectuate, durata, semnătura asiguratului, a unuia dintre membrii familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), a persoanei împuternicite legal de acesta sau a reprezentantului legal al asiguratului, care confirmă efectuarea acestor servicii, semnătura persoanei care a furnizat serviciul medical, precum şi evoluţia stării de sănătate. 19. La anexa 27 C, punctul 4 se modifică şi va avea următorul cuprins: 4. Diagnosticul medical şi diagnostic boli asociate: ........ ................ ................ ................ ................ ................ ........ (Se va nota şi cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaţia internaţională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.) 20. La anexa 27 D, punctul 4 se modifică şi va avea următorul cuprins: 4. Diagnosticul medical şi diagnostic boli asociate: ........ ................ ................ ................ ................ ........ .............. (Se va nota şi cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaţia internaţională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.) Articolul IIPrezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, şi se aplică începând cu luna mai 2013. Ministrul sănătăţii, Gheorghe-Eugen Nicolăescu Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Doru Bădescu ANEXA Nr. 1(Anexa 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013) Lista spitalelor pentru care plata se face prin tarif pe caz rezolvat, ICM şi TCP valabil pentru anul 2013

* ICM pentru anul 2013 este cel recalculat conform următoarei metodologii: a)când ICMV3>ICMV1: ICM propus pentru contractare în anul 2013 are valoarea cea mai mare dintre valorile: ICMv1, ICMv2; b)când ICMv3<ICMv2: ICM propus pentru contractare în anul 2013 are valoarea ICMv2; c)în restul situaţiilor, ICM propus pentru contractare în anul 2013 are valoarea ICMv3,unde: ICMv1 = ICM realizat în anul 2012 de fiecare unitate sanitară; ICMv2 = ICM utilizat la contractare în vigoare la sfârşitul anului 2012 preluat din Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014. Pentru spitalele desfiinţate şi redeschise - ICM V2=ICM 12 luni 2010: BH13, BV09, GJ06, IF01, IL04, PH101, SB06. Pentru spitalele nou intrate în anexa 17A - ICM V2=0: B_99, B_124, VL06; pentru B_120 ICM= 0.6049. ICMV3 = ICM recalculat pentru anul 2012 pentru fiecare unitate sanitară cu paturi din anexă, luând în considerare valori medii naţionale ale ICM-ului realizat la nivelul secţiilor de acuţi din structura tuturor spitalelor aparţinând categoriei respective; sau luat în calcul cazurile externate de spitale, din secţii ce furnizează îngrijiri de tip acut, între 01.01-31.12.2012, validate de SNSPMPDSB. Notă: pentru spitalele T8, T10, T16 şi T17, ICM a fost recalculat conform structurii; pentru spitalele reorganizate ICM a fost calculat pe toate cazurile validate din secţiile de acuţi ale spitalelor comasate (BC01, BT01, DJ01, OT01) pentru ICM V1, V2, V3. **TCP este cel prevăzut în Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 862/547/2011, privind stabilirea sumelor minime contractate de spitale cu casele de asigurări de sănătate pentru serviciile de spitalizare continuă pentru pacienţi acuţi, pe baza clasificării spitalelor în funcţie de competenţă, cu modificările şi completările ulterioare. ANEXA Nr. 2(Anexa 17 B I la Ordinul nr. 423/191/2013) Lista categoriilor majore de diagnostic

ANEXA Nr. 3*)*) Tabelul cuprins în anexa nr. 3 este reprodus în facsimil.(Anexa 17 B II la Ordinul nr. 423/191/2013) NOTĂ: 1. „-“ semnifică un număr insuficient de cazuri pentru calcularea indicatorului sau, după caz, grupa de spitalizare de zi, pentru care nu se aplică limite ale duratelor de spitalizare. 2. DMS şi limitele duratei de spitalizare pentru fiecare grupă de diagnostice au fost calculate pe baza datelor raportate de spitale din anexa 17 A la ordin în perioada 1.01-31.12.2012. 3. Mediana duratei de spitalizare în secţiile ATI la nivel naţional a fost calculată luând în considerare toate cazurile raportate şi validate în perioada 1.01-31.12.2012 pentru o anumită grupă de diagnostice, pentru care s-a înregistrat minimum un transfer intraspitalicesc în Secţia anestezie şi terapie intensivă - ATI. 4. M - categorie medicală, C - categorie chirurgicală, A - alte categorii. Definirea termenilor utilizaţi în sistemul DRG Grupe de diagnostice (Diagnostic Related Groups - DRG): o schemă de clasificare a pacienţilor externaţi (în funcţie de diagnostic), care asigură o modalitate de a asocia tipurile de pacienţi cu cheltuielile spitaliceşti efectuate. Categorii majore de diagnostice (CMD): o clasificare mai largă a pacienţilor doar pe baza diagnosticelor. Valoare relativă (VR): număr fără unitate care exprimă raportul dintre tariful unui DRG şi tariful mediu al tuturor DRGurilor. Coeficient atribuit în funcţie de cantitatea relativă de muncă, consumabile şi resursele de capital necesare pentru tratamentul complet al bolnavului cu afecţiunea/afecţiunile respective. Grouper: aplicaţie computerizată (software) care permite alocarea automată a unui pacient într-un anumit DRG (pe baza datelor ce caracterizează fiecare caz externat). Cazuri rezolvate (cazuri externate - CR): totalitatea cazurilor externate dintr-un spital, indiferent de tipul externării (externat, externat la cerere, transfer interspitalicesc, decedat). Durata de spitalizare (DS): numărul de zile de spitalizare ale unui caz rezolvat, între momentul internării şi cel al externării din spital. Cazuri normale (CN): cazuri externate clasificate în acelaşi DRG cu durata de spitalizare asemănătoare din punct de vedere statistic. Cazuri extreme (ca durată de spitalizare) - „outliers“: cazuri externate clasificate în acelaşi DRG cu durate de spitalizare foarte diferite faţă de cea a cazurilor normale. Cazuri extreme mici (ca durată de spitalizare) CEMC - „low outliers“: cazuri externate clasificate în acelaşi DRG cu durate de spitalizare foarte mici faţă de cea a cazurilor normale. Cazuri extreme mari (ca durată de spitalizare) CEMR - „high outliers“: cazuri externate clasificate în acelaşi DRG cu durate de spitalizare foarte mari faţă de cea a cazurilor normale. Interval de normalitate: un interval definit statistic care conţine un procent semnificativ de observaţii (de exemplu: 95% din observaţii). Intervalul de normalitate pentru durata de spitalizare: intervalul definit statistic care conţine un procent semnificativ (de exemplu: 90%) de cazuri cu durate de spitalizare asemănătoare ale cazurilor externate. Limitele intervalului de normalitate pentru durata de spitalizare: valorile extreme (ale duratei de spitalizare) ce delimitează intervalul de normalitate, adică limita inferioară şi limita superioară ale duratei de spitalizare. Limitele intervalului de normalitate se calculează pentru durata de spitalizare a fiecărei grupe de diagnostice, astfel încât se obţine o limită inferioară (LINF) şi o limită superioară (LSUP) pentru fiecare grupă de diagnostice (DRGi). Aceste valori ale limitelor sunt prezentate în anexa 17 a). Indice de echivalenţă - e: o pondere asociată fiecărui caz rezolvat, în funcţie de durata de spitalizare a cazului şi limitele de normalitate ale duratei de spitalizare pentru respectivul tip de caz (DRG). e = 1 pentru LINF </= DS </= LSUP e = DS/LINF pentru DS < LINF e = DS/LSUP pentru DS > LSUP, e maxim = 3 Exemplu pentru un pacient externat, clasificat în DRGi, cu DS de două zile: LINF pentru DRGi este 3 zile. LSUP pentru DRGi este 18 zile. Se observă că acest caz este un caz extrem mic (DS < LINF), deci e = DS/LINF = 2/3. Cazuri echivalente (CE): cazurile externate într-o anumită perioadă, ajustate pe baza indicelui de echivalenţă CE = ∑ (CRi x ei) Coeficientul K al cazurilor extreme (K) - un indicator ce reflectă impactul financiar al cazurilor extreme la nivelul unui spital K = ∑ (CEi x VRi)/∑ (CRi x VRi) Cazuri ponderate (CP): pacienţi „virtuali“ generaţi prin ajustarea cazurilor externate, în funcţie de resursele asociate cu fiecare tip de caz. Se pot calcula pentru cazurile externate şi pentru cazurile echivalente. Nr. CP = ∑ (VRDRGi x CRDRGi) Case-mix (complexitatea cazurilor): tipurile de pacienţi trataţi într-un spital, în funcţie de diagnostic şi gravitate Indicele de case-mix (Indicele de complexitate a cazurilor): Număr (fără unitate) care exprimă resursele necesare spitalului în concordanţă cu pacienţii trataţi ICM pentru spitalul A = Total nr. cazuri ponderate (CP)/Total nr. cazuri rezolvate (CR) spital A Costul pe caz ponderat (rata de bază) - CCP (RB): valoare de referinţă ce reflectă costul unui caz ponderat. Poate fi calculat la nivel de spital, regional, naţional. – pentru un spital:CCPs = bugetul aferent cazurilor acute/nr. total cazuri ponderate – la nivel naţional:CCPN = bugetele aferente cazurilor acute la nivel naţional/nr. total cazuri ponderate Tariful pe caz ponderat (TCP) - valoarea de rambursare a unui caz ponderat la nivel de spital. Tariful pe caz rezolvat (TCR) - valoarea de rambursare a unui caz rezolvat la nivel de spital. TCR = TCP x ICM Tariful pe tip de caz (TC): valoarea de rambursare pentru fiecare tip de caz (DRG). Poate fi calculat la nivel de spital, regional, naţional. TCDRGi = TCP x VRDRGi Abrevieri: CMD = categorii majore de diagnostice DRG = grupe de diagnostice VR = valoare relativă DS = durată de spitalizare CR = cazuri rezolvate (externate) CN = cazuri normale CEMC = cazuri extreme mici CEMR = cazuri extreme mari LINF = limita inferioară a intervalului de normalitate LSUP = limita superioară a intervalului de normalitate e = indicele de echivalenţă CE = cazuri echivalente K = coeficientul cazurilor extreme CP = cazuri ponderate ICM = indice de case-mix (indice de complexitate a cazurilor) CCP = costul pe caz ponderat RB = rata de bază TCP = tariful pe caz ponderat TC = tariful pe tip de caz.