Ordinul Nr.298 din 26.08.2020

Având în vedere:– Referatul Unităţii de standarde pentru serviciile de sănătate, aprobat cu nr. 3.344 din 26.08.2020;– prevederile art. 1 alin. (4), art. 2 lit. d¹)-d³), h¹), j) şi k), art. 5 alin. (1) lit. b), art. 6 lit. c²) şi e) şi art. 17 alin. (2) din Legea nr. 185/2017 privind asigurarea calităţii în sistemul de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare;– prevederile Ordinului ministrului sănătăţii nr. 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi metodologiei de evaluare şi acreditare a spitalelor;– dispoziţiile Ordinului preşedintelui Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate nr. 432/2019 privind aprobarea condiţiilor şi a metodologiei de suspendare a acreditării unităţilor sanitare cu paturi, cu completările ulterioare;– prevederile Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate nr. 1.312/250/2020 privind organizarea şi funcţionarea structurii de management al calităţii serviciilor de sănătate în cadrul unităţilor sanitare cu paturi şi serviciilor de ambulanţă, în procesul de implementare a sistemului de management al calităţii serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului;– Hotărârea Colegiului director al Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate nr. 30/2020^*) pentru aprobarea Proiectului Metodologiei privind monitorizarea procesului de implementare a sistemului de management al calităţii serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului,^*) Hotărârea Colegiului director al Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate nr. 30/2020 nu a fost publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I.în temeiul art. 13 alin. (5) lit. a) şi alin. (6) din Legea nr. 185/2017, cu modificările şi completările ulterioare, preşedintele Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate emite prezentul ordin. Articolul 1Se aprobă Metodologia privind monitorizarea procesului de implementare a sistemului de management al calităţii serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului, prevăzută în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin. Articolul 2Datele înregistrate în aplicaţia CaPeSaRo rămân nemodificate în contul fiecărei unităţi sanitare şi trebuie actualizate conform prevederilor metodologiei prevăzute la art. 1, în termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a prezentului ordin. Articolul 3La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate nr. 639/2016 pentru aprobarea Metodologiei de monitorizare a unităţilor sanitare acreditate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 848 din 25 octombrie 2016. Articolul 4 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. p. Preşedintele Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate, Elena Dumitraşcu ANEXĂMETODOLOGIE privind monitorizarea procesului de implementare a sistemului de management al calităţii serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului Capitolul IDispoziţii generale Articolul 1
(1) Prezenta metodologie reglementează modul de supraveghere a implementării sistemului de management al calităţii serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului de către unităţile sanitare înregistrate sau înscrise în procesul de acreditare, precum şi a menţinerii şi îmbunătăţirii acestuia în cadrul unităţilor sanitare acreditate.
(2) Monitorizarea unităţilor sanitare înscrise sau înregistrate urmăreşte respectarea de către acestea a etapelor de implementare a sistemului de management al calităţii serviciilor de sănătate.
(3) Monitorizarea unităţilor sanitare acreditate urmăreşte respectarea de către acestea a condiţiilor pe baza cărora au obţinut acreditarea şi tendinţa de îmbunătăţire continuă a calităţii serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului.
(4) Procesul de monitorizare se raportează la standardele de acreditare, bunele practici, conform ghidurilor clinice naţionale şi/sau internaţionale şi alte prevederi legale aplicabile domeniului sanitar.
(5) Datele înregistrate în monitorizare sunt utilizate şi în elaborarea raportului necesar comisiilor de evaluare a nivelului de performanţă al managementului unităţilor sanitare. Articolul 2Scopul monitorizării este de a asista unităţile sanitare în procesul de implementare şi menţinere a funcţionalităţii unui sistem de management al calităţii serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului. Articolul 3În cuprinsul prezentei metodologii sunt utilizate următoarele abrevieri: a)ANMCS - Autoritatea Naţională de Management al Calităţii în Sănătate; b)SMC - structura de management al calităţii serviciilor de sănătate, organizată în conformitate cu prevederile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale Legii nr. 185/2017 privind asigurarea calităţii în sistemul de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, ale cărei atribuţii sunt stabilite prin ordin comun al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui ANMCS; c)EAAAM - eveniment advers asociat asistenţei medicale; d)IAAM - infecţie asociată asistenţei medicale; e)MDR - multidrog rezistenţă; f)RRC - registrul riscurilor clinice; g)US - unitate sanitară; h)CaPeSaRo - aplicaţie informatică dezvoltată de ANMCS pentru US, ca instrument de lucru pentru implementarea, asigurarea şi îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului şi pusă la dispoziţia instituţiilor abilitate din sistemul sanitar, prin care se face comunicarea dintre acestea şi ANMCS; i)FAE - fişa de autoevaluare; reprezintă documentul elaborat de către US pe baza cerinţelor standardelor de acreditare; j)RRA - responsabil regional cu acreditarea, angajat în structurile de specialitate ale ANMCS, care comunică cu reprezentanţii US şi le asigură permanent suport şi îndrumare metodologică în activitatea de implementare şi îmbunătăţire a sistemului de management al calităţii serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului, de la înscrierea acestora în procesul de acreditare; k)REA - registrul naţional al evenimentelor adverse asociate asistenţei medicale. Articolul 4În înţelesul prezentei metodologii, termenii şi expresiile de mai jos au următoarele semnificaţii: a)monitorizare - urmărirea conformării unităţilor sanitare la cerinţele standardelor de acreditare şi la celelalte prevederi legale aplicabile pe toată durata de valabilitate a acreditării. Este realizată în etape succesive, stabilite şi comunicate US, astfel încât procesul să nu conducă la blocarea activităţii acesteia şi să beneficieze de suficient timp pentru adoptarea şi implementarea măsurilor necesare asigurării şi îmbunătăţirii calităţii serviciilor de sănătate şi a siguranţei pacientului, precum şi a modificărilor normative survenite; b)indicator de monitorizare - instrument prin care se verifică respectarea planului de management al calităţii serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului în unităţile sanitare înscrise în procesul de acreditare, precum şi nivelul de conformitate cu cerinţele standardelor pe baza cărora US a fost evaluată şi ulterior acreditată. În acest sens, în activitatea de monitorizare, ANMCS poate utiliza atât indicatori din procesul de evaluare, cât şi alţi indicatori elaboraţi în baza experienţei acumulate şi a modificărilor legislative survenite; c)eveniment advers asociat asistenţei medicale - eveniment considerat că poate fi prevenit, care reprezintă afectarea neintenţionată şi nedorită a sănătăţii, rănirea, îmbolnăvirea, dizabilitatea temporară sau permanentă sau chiar moartea pacientului, asociată asistenţei medicale; d)eveniment santinelă/catastrofic - eveniment advers care are ca urmare vătămarea gravă a sănătăţii pacientului cu consecinţe pe termen lung, infirmitate permanentă sau moartea pacientului şi care reflectă deficienţe serioase ale politicilor şi procedurilor din unitatea sanitară, lipsă de interes pentru siguranţă şi organizaţie cu grad de risc în acordarea serviciilor. Un asemenea eveniment semnalează necesitatea investigării imediate şi adoptarea măsurilor de corecţie adecvate; e)eveniment „near miss" - incident sau potenţial incident, care a fost evitat şi nu a provocat daune, deşi ar fi putut produce; f)vizită de monitorizare - vizita la sediul unităţii sanitare, efectuată de o echipă de monitorizare constituită din personal al ANMCS sau al oficiilor teritoriale ale acesteia sau de către evaluatori de servicii de sănătate în cadrul unor programe de voluntariat; g)monitorizare tematică - activitate care urmăreşte evidenţierea modului de gestionare de către US a unor teme predefinite legate de calitatea serviciilor de sănătate oferite sau a siguranţei pacientului; h)indicatori critici - indicatorii a căror neîndeplinire reprezintă un risc major pentru siguranţa pacienţilor, vizitatorilor, personalului sau mediului; i)audit clinic - metoda de evaluare care permite utilizarea unor criterii specifice pentru a compara practicile de asistenţă medicală cu un referenţial de bună practică, având ca scop măsurarea calităţii acestor practici şi rezultatele îngrijirii, în vederea îmbunătăţirii activităţii medicale; j)registrul riscurilor clinice - document electronic, în aplicaţia CaPeSaRo, în care se consemnează informaţiile privind riscurile asociate activităţii de asistenţă medicală identificate. Articolul 5În cadrul procesului de monitorizare, ANMCS utilizează următoarele tipuri de monitorizare: a)monitorizare generală, care se realizează prin analiza lunară, trimestrială, semestrială şi anuală a datelor înregistrate în CaPeSaRo de către US; b)monitorizare tematică, care se realizează prin analiza datelor înregistrate şi actualizate, conform cerinţelor ANMCS sau colectate prin vizite de monitorizare pe o temă predefinită. Articolul 6În cadrul procesului de monitorizare, colectarea datelor/informaţiilor se realizează prin următoarele modalităţi: a)prin înregistrarea şi actualizarea de către US în aplicaţia CaPeSaRo, prin intermediul unor instrumente puse la dispoziţie în cadrul acesteia; b)prin colectare de la sediul US, în cadrul vizitelor de monitorizare. Articolul 7Analizarea datelor colectate conform art. 6 se realizează după cum urmează: a)analiza lunară - constă în analiza datelor prevăzute la art. 8 pct. (1). În cadrul acesteia sunt analizate numai datele înregistrate până în data de 10 a fiecărei luni pentru luna precedentă; b)analiza trimestrială - constă în analiza datelor prevăzute la art. 8 pct. (2), în scopul aprecierii evoluţiei proceselor de identificare, analiză, raportare şi prevenire a EAAAM şi IAAM, precum şi în vederea elaborării unor studii de caz, în scopul învăţării din erori, care să stea la baza dezvoltării de bune practici sau a îmbunătăţirii celor existente; c)analiza semestrială - constă în analiza datelor prevăzute la art. 8 pct. (3), necesare evaluării dinamicii proceselor din cadrul US. Sunt analizate numai datele înregistrate până în ultima zi lucrătoare din luna iulie (pentru semestrul I al anului în curs), respectiv ultima zi lucrătoare din luna ianuarie (pentru semestrul II al anului anterior); d)analiza anuală - constă în analiza datelor prevăzute la art. 8 pct. (4), necesare stabilirii unor referinţe naţionale, pe tipuri de US, patologii, activităţi etc. şi aprecierii performanţei manageriale a US. Sunt analizate numai datele înregistrate, pentru anul precedent, până în ultima zi lucrătoare din luna februarie a anului următor; e)analiza ocazională - constă în analizarea datelor colectate pe teme şi în termene predefinite de către ANMCS ori de câte ori este necesar. Capitolul IIMonitorizarea generală Articolul 8Monitorizarea generală se realizează prin analiza datelor comunicate de unităţile sanitare, după cum urmează: 1. lunar se analizează date care permit aprecierea următoarelor aspecte: a)incidenţa IAAM cu germeni MDR; b)incidenţa EAAAM;2. trimestrial se analizează date care permit aprecierea următoarelor aspecte: a)utilizarea unor metodologii de identificare activă a EAAAM şi a IAAM; b)identificarea acelor EAAAM şi IAAM pentru care s-au stabilit cauzele principale şi pot constitui studii de caz pentru învăţarea din erori.3. semestrial se analizează date care permit aprecierea următoarelor aspecte: a)evoluţia morbidităţii spitalizate în spitalizare continuă şi de zi şi a adresabilităţii US; b)evoluţia indicatorilor economico-financiari; c)apariţia modificărilor de structură şi analiza modului de integrare a structurilor nou-înfiinţate în activitatea US sau de afectare a funcţionalităţii acesteia prin eliminarea unor structuri; d)dinamica activităţii structurilor de primiri urgenţe şi a ambulatoriului integrat; e)autoevaluarea prin completarea FAE;4. anual se analizează date care permit aprecierea următoarelor aspecte: a)utilizarea registrului riscurilor ca instrument de management al EAAAM se face conform instrucţiunilor din aplicaţia CaPeSaRo; b)actualizarea procedurilor şi protocoalelor utilizate la nivelul US, urmărind dinamica proceselor de revizie sau elaborare de noi proceduri sau protocoale, în corelaţie cu concluziile analizelor EAAAM înregistrate; c)îmbunătăţirea competenţelor profesionale ale membrilor SMC şi personalului medical; d)dinamica activităţilor de îmbunătăţire a calităţii; e)monitorizarea activităţii SMC; f)evidenţa auditorilor clinici interni şi a auditurilor realizate de către aceştia. Articolul 9Verificarea actualizării în timp real a datelor din rubrica „Contul meu" din CaPeSaRo este parte integrantă a procesului de monitorizare. Articolul 10Monitorizarea procesului de actualizare a procedurilor şi protocoalelor utilizate la nivelul US se realizează urmărind dinamica proceselor de revizie sau elaborare de noi proceduri sau protocoale, în corelaţie cu concluziile analizelor EAAAM înregistrate sau a recomandărilor rezultate în urma misiunilor de audit clinic. Articolul 11Monitorizarea procesului de îmbunătăţire a competenţelor profesionale ale membrilor SMC şi ale personalului medical se face prin analiza anuală pe baza datelor înregistrate şi actualizate în aplicaţia CaPeSaRo, prezentate în anexa nr. 1. Articolul 12Monitorizarea activităţilor de îmbunătăţire a calităţii se face prin: a)analiza a cel puţin două autoevaluări efectuate prin completarea FAE. US care se înscriu în procesul de acreditare completează FAE pentru prima oară în maximum 6 luni de la data înscrierii; b)analiza nivelului de corectare a neconformităţilor constatate în procesul de acreditare. Articolul 13
(1) Monitorizarea evoluţiei morbidităţii spitalizate şi a adresabilităţii se face semestrial prin analiza datelor înregistrate şi actualizate în aplicaţia CaPeSaRo.
(2) Prin analiza datelor prevăzute la alin. (1) se apreciază gradul în care unitatea sanitară satisface nevoia de servicii de sănătate a comunităţii pe care o deserveşte. Articolul 14
(1) Monitorizarea evoluţiei indicatorilor economico-financiari se face prin analiza semestrială a datelor solicitate prin aplicaţia CaPeSaRo.
(2) Analiza datelor prevăzute la alin. (1) permite aprecierea în dinamică a modului în care US asigură resursele materiale necesare realizării obiectivelor asumate. Articolul 15
(1) Monitorizarea modificărilor structurii organizatorice şi a structurii de personal permite aprecierea modului în care US îşi adaptează structura la nevoia de servicii de sănătate a populaţiei deservite şi se realizează prin analiza datelor înregistrate şi actualizate în aplicaţia CaPeSaRo.
(2) Termenul de înregistrare în CaPeSaRo a modificărilor de structură, pentru care s-a obţinut autorizaţia sanitară de funcţionare, este de maximum 30 de zile de la autorizarea unei noi structuri sau desfiinţarea unei structuri existente şi de maximum 10 zile de la modificarea structurii de personal (număr şi tipuri de posturi) sau relocarea activităţii unei secţii/unui compartiment ori încetarea suspendării activităţii într-o secţie/într-un compartiment.
(3) În cazul US acreditate, structurile nou-înfiinţate vor fi monitorizate până la obţinerea unui nou certificat de acreditare.
(4) În situaţia prevăzută la alin. (3), după înregistrarea informaţiilor prevăzute la alin. (1) şi (2), RRA verifică şi avizează conformitatea informaţiilor înregistrate în CaPeSaRo cu cerinţele ANMCS în termen de 5 zile lucrătoare.
(5) După avizarea prevăzută la alin. (4), ANMCS pune la dispoziţia US, în format electronic, prin intermediul CaPeSaRo, „Anexa la suplimentul descriptiv al certificatului de acreditare", în cuprinsul căruia se va menţiona modificarea de structură aflată în monitorizare în conformitate cu alin. (3). Articolul 16Monitorizarea activităţii structurilor de primiri urgenţe şi a ambulatoriului integrat, dacă există, se face prin analiza semestrială a informaţiilor actualizate în aplicaţia CaPeSaRo. Articolul 17Monitorizarea evoluţiei infecţiilor cu germeni MDR se face prin analizarea lunară, în aplicaţia CaPeSaRo, a înregistrării datelor stabilite prin ordin al preşedintelui ANMCS. Articolul 18
(1) Monitorizarea managementului EAAAM se face prin analizarea lunară a informaţiilor înregistrate în aplicaţia CaPeSaRo referitoare la prezenţa sau absenţa acestora în luna precedentă.
(2) În cazul raportării apariţiei unui EAAAM, analiza datelor înregistrate în CaPeSaRo se face în două etape:a)verificarea raportării iniţiale a suspiciunii apariţiei unui EAAAM, care trebuie să se facă în 24 de ore sau în prima zi lucrătoare de la apariţia acestuia; b)verificarea raportului de analiză care confirmă EAAAM şi stabileşte cauzele care au dus la apariţia evenimentului, precum şi a măsurilor decise pentru prevenirea repetării acestuia. Raportul trebuie să conţină menţiunea dacă riscul EAAAM este identificat în RRC. Dacă riscul este menţionat în RRC, raportul trebuie să precizeze măsurile de prevenire ce trebuie revizuite sau ce noi măsuri trebuie adoptate pentru prevenirea reapariţiei unui eveniment similar. Dacă riscul nu a fost identificat anterior producerii EAAAM, US trebuie să actualizeze RRC. Articolul 19Monitorizarea activităţii SMC se face prin analiza anuală a informaţiilor solicitate în aplicaţia CaPeSaRo conform modelului prezentat în anexa nr. 2. Capitolul IIIMonitorizarea tematică Articolul 20
(1) Monitorizarea tematică se face pe teme şi în perioade predefinite prin ordin al preşedintelui ANMCS şi aduse la cunoştinţa US prin intermediul aplicaţiei CaPeSaRo şi prin publicare pe site-ul ANMCS.
(2) Temele de monitorizare vizează, în principal, următoarele:a)verificarea nivelului de menţinere a conformităţii la standardele decise a fi analizate în cadrul temei stabilite; b)verificarea modului de implementare a bunelor practici decise a fi analizate în carul temei stabilite; c)colectarea de date în scop de cercetare pe teme şi în termene stabilite şi aprobate de către ANMCS. Articolul 21Colectarea datelor se face fie prin aplicaţia CaPeSaRo pe baza unor chestionare predefinite, fie prin vizite de monitorizare la sediul unor unităţi sanitare alese aleatoriu. Capitolul IVOrganizarea activităţilor de monitorizare Articolul 22
(1) Comunicarea permanentă cu US în cadrul procesului de monitorizare se realizează de către RRA al ANMCS. Acesta ţine legătura permanent cu responsabilul cu managementul calităţii (denumit în continuare RMC) din cadrul US din aria de competenţă, în limitele atribuţiilor şi competenţelor sale şi, în situaţii punctuale, cu managerul sau alte persoane din conducerea US.
(2) Comunicarea dintre RRA şi RMC-ul unităţii sanitare aflată în proces de monitorizare se realizează prin intermediul aplicaţiei CaPeSaRo, prin poştă electronică sau telefonic. RMCul unităţii sanitare sau, după caz, responsabilul nominalizat de către manager cu încărcarea de informaţii/documente în CaPeSaRo este direct responsabil pentru corectitudinea şi realitatea informaţiilor transmise, asumate de către manager. Documentele transmise trebuie asumate prin semnătură electronică.
(3) Managerul US este direct responsabil pentru punerea la dispoziţia RMC a resurselor necesare de orice natură (umane, materiale, financiare, informaţionale, de timp etc.) în scopul îndeplinirii la termen a solicitărilor transmise în mod oficial de RRA în calitatea acestuia de reprezentant al ANMCS.
(4) Pe toată perioada de monitorizare, RRA comunică cu RMC-ul unităţii sanitare în vederea respectării de către aceasta a termenelor asumate pentru înregistrarea şi actualizarea datelor în aplicaţia CaPeSaRo.
(5) În cazul în care, în termen de 5 zile lucrătoare de la îndeplinirea termenului maxim de înregistrare/actualizare a fiecărui tip de date în parte, RRA constată nerespectarea termenelor, acesta elaborează un raport de monitorizare pe care îl înaintează directorului direcţiei din care face parte, care îl analizează şi îl înaintează directorului general adjunct şi preşedintelui ANMCS, însoţit de propunerea de aplicare a uneia dintre măsurile prevăzute la art. 23 şi 24.
(6) Pentru US acreditate, RRA transmite şefului biroului evaluare, cu 30 de zile anterior termenului-limită de înscriere într-un nou proces de acreditare, un raport de analiză a modului de respectare de către US a tuturor cerinţelor de monitorizare. Înscrierea US într-un nou proces de evaluare este condiţionată de respectarea tuturor cerinţelor de monitorizare.
(7) Rezultatele şi concluziile analizelor sunt prezentate periodic de către ANMCS sub formă de recomandări publicate pe site-ul ANMCS www.anmcs.gov.ro la rubrica „Pentru profesionişti". Capitolul VMăsuri corective Articolul 23Nerespectarea de către US înscrise pentru prima dată în procesul de acreditare a cerinţelor solicitate în procesul de monitorizare, în termenele şi în modalităţile prevăzute în prezenta metodologie atrage după sine anularea înscrierii şi excluderea din planul multianual de acreditare. Articolul 24Nerespectarea prevederilor prezentei metodologii de către US acreditate poate duce la: a)declanşarea unei vizite de monitorizare; b)suspendarea acreditării, în conformitate cu reglementările în vigoare; c)retragerea acreditării. Articolul 25
(1) Vizita de monitorizare, în funcţie de complexitatea şi gravitatea problemelor ce urmează a fi evaluate, este de două feluri:a)vizită anunţată; b)vizită inopinată.
(2) Vizitele de monitorizare se efectuează de către echipe de monitorizare, în orice moment de la înscrierea US în procesul de acreditare, pe toată perioada de valabilitate a acreditării, la decizia preşedintelui ANMCS.
(3) Echipa de monitorizare se constituie prin ordin al preşedintelui ANMCS şi are ca principale atribuţii:a)verificarea conformităţii tuturor indicatorilor stabiliţi pentru tipul de monitorizare respectivă, la faţa locului; b)elaborarea, împreună cu conducerea US la care se desfăşoară vizita, a procesului-verbal al vizitei de monitorizare, pe baza constatărilor din timpul vizitei; c)elaborarea, în 5 zile lucrătoare de la finalizarea vizitei, a unui raport al vizitei de monitorizare, în care se consemnează atât neconformităţile identificate însoţite de motivaţiile echipei şi de observaţiile reprezentanţilor US, cât şi orice altă constatare. Raportul vizitei de monitorizare poate conţine şi recomandări, propuneri de îmbunătăţire ale specialiştilor din echipa de monitorizare în scopul îmbunătăţirii continue a calităţii serviciilor de sănătate şi siguranţei pacientului prestate de către US.
(4) Raportul vizitei de monitorizare se transmite ANMCS şi conducerii US în vederea elaborării de către aceasta a „planului de îndeplinire a cerinţelor de monitorizare". Planul de îndeplinire a cerinţelor de monitorizare se comunică ANMCS în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea raportului vizitei de monitorizare şi conţine activităţile ce urmează a fi desfăşurate pentru remedierea neconformităţilor constatate, responsabilii şi termenele de realizare. Îndeplinirea acestui plan trebuie să se realizeze integral în maximum 6 luni de la data primirii de către US a raportului vizitei de monitorizare. Articolul 26În urma vizitei de monitorizare, RRA sau echipa de monitorizare poate propune suspendarea acreditării pentru US acreditate sau anularea înscrierii şi excluderea din planul multianual de acreditare a US nou-înscrise în procesul de acreditare. Articolul 27Unităţilor sanitare pentru care, în cadrul procesului de monitorizare postacreditare, se constată ca nu mai îndeplinesc cerinţele pe baza cărora s-a acordat acreditarea prin nerespectarea termenelor asumate în perioada de suspendare a acreditării li se retrage acreditarea. Articolul 28Măsurile prevăzute la acest capitol sunt stabilite prin ordin al preşedintelui ANMCS. Articolul 29Anexele nr. 1 şi 2 fac parte integrantă din prezenta metodologie. ANEXA Nr. 1la metodologie MONITORIZAREA procesului de îmbunătăţire a competenţelor profesionale ale personalului medical 1. Se evaluează prin analiza datelor raportate anual în aplicaţia CaPeSaRo, după următorul model:

2. Instrucţiuni de completare a câmpurilor: – pentru câmpul „Structura din care face parte" - se alege din lista inclusă structura în care este angajată persoana (structura de management al calităţii, secţie, compartiment, birou, serviciu etc.); – pentru câmpul „Profesie" - se alege din lista inclusă: medic, asistent medical, altele; – în câmpul „Tipul manifestării" - se poate selecta „curs, conferinţă, altele". – în câmpul „Dovada participării" - se încarcă în CaPeSaRo documentul scanat care atestă participarea la manifestarea menţionată. ANEXA Nr. 2la metodologie INFORMAŢII cu privire la activitatea structurii de management al calităţii serviciilor de sănătate 1. Evaluarea activităţilor de audit clinic se face prin completarea în aplicaţia CaPeSaRo a informaţiilor cuprinse în tabelul următor:

2. Evaluarea activităţii de coordonare a procesului de revizuire a procedurilor şi protocoalelor pentru activităţi cu impact direct asupra calităţii serviciilor de sănătate oferite şi a siguranţei pacientului prin completarea în aplicaţia CaPeSaRo a informaţiilor cuprinse în tabelul următor:

3. Evaluarea activităţilor de coordonare a procesului de identificare, analiză şi raportare anonimă fără caracter acuzator a EAAAM prin completarea în aplicaţia CaPeSaRo a informaţiilor cuprinse în tabelul următor:

4. Evaluarea activităţii de coordonare a actualizării registrului riscurilor, în conformitate cu următorul tabel:

La „Modul de identificare" se alege din lista inclusă una din variantele: în urma misiunilor de audit, în urma analizei EAAAM sau altele. La „Tipul măsurii" se alege din lista inclusă una dintre variantele: revizie procedură, revizie protocol, elaborare procedură, elaborare protocol, altele.