ORDIN   Nr. 627 din 12 iulie 2010

pentru aprobarea Metodologiei de control privind modul de eliberare a certificatelor de concediu medical în conditiile Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile si indemnizatiile de asigurari sociale de sanatate

ACT EMIS DE: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 512 din 22 iulie 2010

Având în vedere:

- art. 281 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

- art. 18 pct. 10 din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârii Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare;

- Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;

-  art. 81 alin. (9) din Normele de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 60/32/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

- Referatul de aprobare al Direcţiei monitorizare şi corp control nr. MC 603/9.07.2010, în temeiul:

- art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Art. 1. - Se aprobă Metodologia de control privind modul de eliberare a certificatelor de concediu medical în condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, prevăzută în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 2. - Structurile de specialitate din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi din cadrul caselor de asigurări de sănătate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 3. - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Dr. Nicolae Lucian Dută

ANEXA

METODOLOGIE   DE   CONTROL

privind modul de eliberare a certificatelor de concediu medical în condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate

A. Efectuarea controlului la sesizarea casei de asigurări de sănătate de către plătitorii de indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate

1. Plătitorii de indemnizaţii prevăzuţi la art. 36 alin. (3) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, pot sesiza casa de asigurări de sănătate referitor la eliberarea certificatelor de concediu medical numai pentru angajaţii sau asiguraţii proprii.

2.1.  Sesizarea se adresează casei de asigurări de sănătate cu care medicul are încheiată convenţie pentru eliberarea certificatelor de concediu medical şi va cuprinde obligatoriu: denumirea angajatorului, datele de identificare ale acestuia, descrierea punctuală a cazurilor, copie a certificatelor de concediu medical care urmează a fi controlate, istoricul acordării de concedii medicale angajatului în cauză, menţionarea realizării stagiului de cotizare.

2.2.  Sesizările anonime sau cele care nu cuprind datele şi documentele precizate la pct. 2.1 nu se iau în considerare şi se clasează.

3. Organele de control sunt formate, după caz, din personal din cadrul serviciilor specializate din structura CNAS, respectiv a caselor de asigurări de sănătate. In cazuri justificate, CNAS, respectiv casele de asigurări de sănătate, cooptează, după caz, reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii sau ai direcţiilor de sănătate publică şi ai direcţiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele şi instituţiile din administraţia publică centrală cu reţea sanitară proprie, precum şi medici experţi ai asigurărilor sociale.

4. Controlul la medicul care a încheiat convenţia cu casa de asigurări de sănătate şi care a eliberat certificatele de concediu medical care fac obiectul sesizării constă în verificarea unor documente, date, informaţii şi are ca scop identificarea cel puţin a următoarelor elemente principale:

a)   existenţa şi valabilitatea convenţiei de eliberare de certificate de concediu medical;

b) documentul de achiziţionare a carnetelor de certificate de concediu medical, dovada modului de gestionare şi evidenţă a acestora; pentru unităţile sanitare care au mai mulţi medici angajaţi, dovada pentru distribuirea şi arhivarea certificatelor se face prin prezentarea tabelului centralizator nominal care conţine următoarele rubrici obligatorii: numele medicului, data repartizării carnetului/carnetelor; seria şi numărul carnetului/carnetelor repartizate, semnătura de primire, parafa medicului;

c)   existenţa adeverinţei de la plătitor în care să se menţioneze numărul de zile de incapacitate temporară de muncă avute în ultimele 12 luni, în baza căreia se poate elibera certificatul medical, cu excepţia urgenţelor medico-chirurgicale sau a bolilor infectocontagioase din grupa A;

d) înregistrările primare şi concordanţa dintre:

(i) datele menţionate în fila de certificat medical supusă verificării şi consemnările din registrul de consultaţii, respectiv fişa medicală/fişa de observaţie clinică generală, implicit cu conţinutul din documentele-anexă care susţin diagnosticul;

(ii) recomandările medicului înregistrate în documentele medico-legale, cu privire la perioada de concediu, datele la care pacientul trebuie să revină la control, recomandările de tratament pe care trebuie să le urmeze, precum şi alte indicaţii care ţin de programul de recuperare, după caz; (iii) data acordării certificatului de concediu medical şi data eliberării acestuia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare; (iv) numărul de zile de concediu medical acordate de medicii curanţi cu respectarea prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, şi a normelor de aplicarea a acesteia;

e)  declaraţia pe proprie răspundere a asiguratului potrivit art. 81 alin. (2) din Normele de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 60/32/2006, cu modificările şi completările ulterioare;

f)   recomandările comunicate de medic bolnavului şi consemnate în documentele medicale (fişa de consultaţie, foaie de observaţie, biletul de externare, scrisoare medicală etc), precum şi în declaraţia asiguratului la rubrica „Observaţiile medicului prescriptor", cu privire la recomandările legate de procesul de recuperare şi dacă este necesară efectuarea de tratamente de specialitate, investigaţii paraclinice şi/sau alte proceduri medicale.

5. In urma verificărilor, organul de control va întocmi proces-verbal de constatare sau notă de constatare, după caz, după formularele-model prevăzute în anexele nr. 5 şi 6 la Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 178/2008.

6. In cazul constatării de către organele de control a nerespectării prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, vor fi sesizate comisiile de disciplină din cadrul colegiului medicilor de la nivelul fiecărui judeţ, respectiv din cadrul Colegiului Medicilor Bucureşti sau, după caz, din cadrul Colegiului Medicilor Dentişti din România, pe domeniul de competenţă, precum şi unităţile cu care medicii se află în relaţii contractuale, pentru luarea măsurilor legale ce se impun.

7.1.  In situaţia în care în urma controlului se constată eliberarea certificatelor de concediu medical cu nerespectarea prevederilor legale în vigoare, organele de control vor aplica sancţiunea prevăzută la art. 48 alin. (1) lit. b) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare.

7.2.  Stabilirea şi sancţionarea contravenţiei prevăzute la art. 47 alin. (3) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, se completează cu prevederile Ordonanţei Guvernului nr. 2/2001 privind regimul juridic al contravenţiilor, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 180/2002, cu modificările şi completările ulterioare.

7.3. In aplicarea prevederilor art. 47 alin. (3) şi ale art. 48 alin. (1) lit. b) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, se utilizează formularul-model prevăzut în anexa nr. 7 la Normele metodologice, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 178/2008.

7.4.  Procesul-verbal prevăzut la pct. 7.3 se încheie la data efectuării controlului.

B. Efectuarea controlului prin sondaj la iniţiativa autorităţilor abilitate să realizeze controlul la medicul care eliberează certificate de concediu medical se realizează cu respectarea prevederilor lit. A pct. 3-7.4.