ORDIN Nr. 639
din 16 iulie 2010
privind modificarea si
completarea Ordinului presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate
nr. 428/2010 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea
activitatii realizate de catre furnizorii de servicii medicale - formulare unice
pe tara, fara regim special
ACT EMIS DE:
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ACT PUBLICAT IN:
MONITORUL OFICIAL NR. 539 din 3 august 2010
Având în vedere:
- Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii
nr. DGF/802 din 8 iulie 2010;
- art. 140 din Contractul-cadru privind condiţiile
acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate pentru anul 2010, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 262/2010;
- Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea
Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile
acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate pentru anul 2010, cu modificările şi completările ulterioare,
în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din Legea
nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi
completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu
modificările şi completările ulterioare,
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate emite următorul ordin:
Art. I. - Ordinul
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 428/2010 pentru
aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate
de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim
special, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 296 şi 296
bis din 6 mai 2010, se modifică şi se completează după cum urmează:
1. In anexa nr. 1a, la notă, după punctul 2 se
introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:
„3. Formularele din anexa nr. 1a se întocmesc în câte
două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de
către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat
act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa
medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
Formularele din anexa nr. 1a vor fi raportate pe suport
hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la
convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară
pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numărul
persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise pe lista
proprie."
2. In anexa nr. 1c, la notă, după punctul 2 se
introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:
„3. Formularele prevăzute la pct. I lit. A şi pct. II
lit. A din anexa nr. 1 c se întocmesc în câte două exemplare, din care unul se
depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al
furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de
furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii
generale (abdomen şi pelvis).
Formularele prevăzute la pct. I lit. A şi pct. II lit.
A din anexa nr. 1c vor fi raportate lunar pe suport hârtie şi în format
electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare
de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale
(abdomen şi pelvis)."
3. In anexa nr. 1d, în tabelul de la punctul 5
„Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu
medical-consultaţie şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale
pentru persoanele care se asigură facultativ", poziţia 1 se modifică şi va
avea următorul cuprins:
|
„1. Servicii medicale curative - consultaţie pentru afecţiuni
acute, intercurente"
|
|
|
|
4. In anexa nr. 1d, în tabelul de la punctul 6
„Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu
medical-consultaţie şi acordate pacienţilor (titulari de card european de
asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii
Europene/Spaţiului Economic European", poziţia 1 se modifică şi va avea
următorul cuprins:
|
„1. Servicii medicale curative - consultaţie pentru afecţiuni
acute, intercurente"
|
|
|
|
5. In anexa nr. 1i, în tabel, la punctul III
subpunctul 7, după litera e) se introduce o nouă literă, litera f), cu
următorul cuprins:
|
,,f) acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din
cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţia copilului"
|
|
|
6. In anexa nr. 1i, în tabel, la punctul III
subpunctul 11, litera c) se modifică şi va avea următorul cuprins:
|
,,c) evaluare periodică, clinică şi paraclinică a tratamentului
şi evoluţiei pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, în limita competenţelor,
la alte intervale decât cele stabilite de prevederile legale în
vigoare"
|
|
|
7. In anexa nr. 1i, în tabel, la punctul III
subpunctul 11, litera d) se abrogă.
8. In anexa nr. 2a, punctul 1.1 „Desfăşurător lunar
al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de
bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic" se modifică şi va
avea următorul cuprins:
„1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi
serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul
de specialitate clinic
Luna..........................
Anul.....................
|
Nr. crt.
|
Specialitatea/competenţă/atestat de
studii complementare*...........................
|
Număr de consultaţii/zi
|
Total consultaţii
|
Nr. de
puncte**
pe tip de
consultaţie
|
Nr. total de puncte
|
|
1
|
2
|
………
|
30
|
31
|
|
C1
|
C2
|
C3
|
C4
|
C5
|
C6 = C4xC5
|
|
|
Consultaţii** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:
|
|
X
|
X
|
X
|
|
1
|
Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală
acută:
|
|
|
|
|
|
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Consultaţie medicală pentru cazurile care necesită urmărirea
evoluţiei sub tratament a pacientului în ambulatoriu:
|
|
|
|
|
|
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Consultaţie medicală pentru monitorizarea stării de sănătate şi a
tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni cronice - examen periodic conform
programării:
|
|
|
|
|
|
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
Consultaţie medicală pentru situaţii de urgenţă:
|
|
|
|
|
|
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL GENERAL
|
|
X
|
|
* Sunt cele prevăzute la cap. I lit. C pct. 3 şi 4 din
anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării
asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
pentru anul 2010, cu modificările şi completările ulterioare.
** Tipurile de consultaţii şi punctajele aferente sunt
cele prevăzute în tabelul de la cap. I lit. C pct. 1 din anexa nr. 7 la Ordinul
ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi completările ulterioare."
9. In anexa nr. 2a, punctul 1.2 „Desfăşurător pe
C.N.P. al consultaţiilor cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază,
acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru
luna....." se modifică şi va avea următorul cuprins:
„1.2. Desfăşurător pe C.N.P. al consultaţiilor
cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, acordate în asistenţa
medicală ambulatorie de specialitate
Luna..........................
Anul.....................
|
Nr. crt.
|
C.N.P.
|
Număr de înregistrare în
documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului
|
Pachetul de servicii medicale de
bază*
|
|
Consultaţii medicale de
specialitate pentru episoade de boală acută
|
Consultaţii medicale pentru
cazurile care necesită urmărirea evoluţiei sub tratament a pacientului în
ambulatoriu
|
Consultaţii medicale pentru
monitorizarea stării de sănătate şi a tratamentului pentru bolnavii cu
afecţiuni cronice
|
Consultaţie medicală pentru
situaţii de urgenţă
|
|
C1
|
C2
|
C3
|
C4
|
C5
|
C6
|
C7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL:
|
|
|
|
|
* Consultaţiile sunt cele prevăzute la cap. I lit. C
pct. 1 şi 2 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu
modificările şi completările ulterioare.
Total col. C4 din tabelul 1.2 = col. C4 rândul 1 din
tabelul 1.1
Total col. C5 din tabelul 1.2 = col. C4 rândul 2 din
tabelul 1.1
Total col. C6 din tabelul 1.2 = col. C4 rândul 3 din
tabelul 1.1
Total col. C7 din tabelul 1.2 = col. C4 rândul 4 din
tabelul 1.1."
10. In anexa nr. 2 a, în tabelul de la punctul 3.1
„Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii
medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de
specialitate clinic", poziţia 3 se modifică şi va avea următorul cuprins:
|
„3
|
- consultaţie medicală pentru afecţiuni acute, intercurente"
|
|
|
|
|
|
|
11. In anexa nr. 2 a, în tabelul de la punctul 3.2
„Desfăşurător pe C.N.P./cod de identificare al consultaţiilor cuprinse în
pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ,
acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru
luna......", titlul coloanei C6 se modifică şi va avea următorul cuprins:
„Consultaţii medicale pentru afecţiuni acute,
intercurente".
12. In anexa nr. 2 f, la notă, punctul 3 se modifică
şi va avea următorul cuprins:
„3. Tabelele 1 şi 3 se completează, după caz, şi de
către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au
încheiat act adiţional la contractul/convenţia de furnizare de servicii
medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi
pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la
sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu."
13. Anexa nr. 2 k se modifică şi va avea următorul
cuprins:
„ANEXA Nr. 2 k
Casa de Asigurări de Sănătate...........................
Furnizorul de servicii
medicale...........................
Localitatea........................................................
Judeţul...............................................................
Reprezentantul legal al furnizorului......................
........................................................................
Medic de
specialitate.........................................
CNP medic de
specialitate.................................
1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de
recuperare-reabilitare a sănătăţii din pachetul de servicii medicale de bază
efectuate ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea
recuperare-reabilitare a sănătăţii, în cabinete medicale
Luna.......................... Anul.....................
|
Nr. crt.
|
CNP asigurat
|
Număr de înregistrare
în documentele de evidenţă de la
nivelul
cabinetului
|
Număr de consultaţii medicale de
specialitate
|
Tariful* pe serviciu medical -
consultaţie
|
Sumă**
(lei)
|
|
C1
|
C2
|
C3
|
C4
|
C5
|
C6=C4xC5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL GENERAL:
|
|
X
|
|
* Tariful/consultaţie în specialitatea de
recuperare-reabilitare a sănătăţii este prevăzut la cap. IV pct. 1 din anexa
nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice
de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul
2010, cu modificările şi completările ulterioare. Se diminuează cu
contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării
unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin.(4) din anexa nr. 8
la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi completările ulterioare.
** Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14
alin. (9) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi
completările ulterioare.
1.2. Desfăşurătorul lunar al serviciilor de
recuperare-reabilitare din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în
baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare complete, conform recomandării)
Luna..........................
Anul.....................
|
Nr. crt.
|
CNP asigurat
|
Număr de înregistrare în
documentele privind
evidenţele obligatorii
|
Număr de servicii medicale - cazuri
(cure de tratament)
|
Număr de zile efectuate (cure de
tratament cu un număr de zile recomandate <= 7 zile)
|
Tarif* pe serviciu medical - caz
|
Tarif* pe zi
|
Sumă**
(lei)
|
|
C1
|
C2
|
C3
|
C4
|
C5
|
C6
|
C7
|
C8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL GENERAL:
|
|
|
X
|
X
|
|
* Tariful pe serviciu medical - caz pentru serviciile
medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în bazele de tratament
este prevăzut la cap. IV, pct. 2 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului
sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.
265/408/2010, cu modificările şi completările ulterioare. In cazul curelor de
tratament cu un număr recomandat de zile mai mic sau egal cu 7 zile, tariful/zi
este cel prevăzut la art. 14 alin.(11) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului
sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.
265/408/2010, cu modificările şi completările ulterioare. Se diminuează cu
contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării
unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din anexa nr. 8
la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi completările
ulterioare.
** Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14
alin. (9) şi (11) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu
modificările şi completările ulterioare. După caz, C8=C4xC6 sau C8=C5xC7.
1.3. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de
recuperare-reabilitare a sănătăţii din pachetul de servicii medicale de bază
efectuate ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea
recuperare-reabilitare a sănătăţii, baze de tratament (cure de
recuperare-reabilitare întrerupte)
Luna..........................
Anul.....................
|
Nr. crt.
|
CNP asigurat
|
Număr de înregistrare în
documentele privind evidenţele obligatorii
|
Număr de zile recomandate
|
Număr de zile efectuate
|
Tarif pe serviciu medical - caz
|
Tarif pe zi
|
Sumă**
(lei)
|
|
C1
|
C2
|
C3
|
C4
|
C5
|
C6
|
C7
|
C8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL GENERAL:
|
|
|
X
|
X
|
|
*) Tariful pe serviciu medical - caz pentru serviciile
medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în bazele de tratament
este prevăzut la cap. IV pct. 2 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului
sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.
265/408/2010, cu modificările şi completările ulterioare. In cazul curelor de
tratament cu un număr recomandat de zile mai mic sau egal cu 7 zile, tariful/zi
este cel prevăzut la art. 14 alin. (11) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului
sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.
265/408/2010, cu modificările şi completările ulterioare. Se diminuează cu
contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării
unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din anexa nr. 8
la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi completările
ulterioare.
** Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14
alin. (9) şi (10) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu
modificările şi completările ulterioare. După caz, C8=(C5xC6)/C4 sau
C8=(C5xC7).
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului,
..........................................................
NOTĂ:
Desfăşurătoarele din anexa nr. 2 k se întocmesc în două
exemplare, din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de
către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data
prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale."
14. Anexa nr. 2 I se modifică şi va avea următorul
cuprins:
„ANEXA Nr. 2 1
Casa de Asigurări de
Sănătate.............................
Furnizorul de servicii
medicale.............................
Localitatea............................................................
Judeţul..................................................................
Reprezentantul legal al
furnizorului...........................................
..............................................................................................
Medic cu competenţă/atestat de studii
complementare.............
CNP medic de
specialitate.....................................................
1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de
acupunctura din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul
de specialitate clinic
Luna..........................
Anul.....................
|
Nr. crt.
|
CNP asigurat
|
Număr de înregistrare
în documentele de evidenţă
de la nivelul cabinetului
|
Număr de consultaţii de acupunctura
|
Tarif* pe consultaţie
|
Sumă**
(lei)
|
|
C1
|
C2
|
C3
|
C4
|
C5
|
C6 = C4 x C5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL GENERAL:
|
|
X
|
|
* Tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctura
este prevăzut la cap. I lit. C pct. 5 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului
sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.
265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind c'ondiţiile'acordării asistenţei medicale în cadrul
sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu modificările
şi completările ulterioare.
** Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15
alin. (4) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi
completările ulterioare.
1.2. Desfăşurător lunar al serviciilor de
acupunctura din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul
de specialitate clinic (cure complete, conform recomandării)
Luna..........................
Anul.....................
|
Nr. crt.
|
CNP asigurat
|
Număr de înregistrare în
documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului
|
Număr de servicii de
acupunctura - cazuri
(cure de tratament)
|
Număr de zile efectuate (cure de
tratament cu un număr de zile recomandat < 7 zile)
|
Tarif pe serviciu medical - caz
|
Tarif pe zi
|
Sumă**
(lei)
|
|
C1
|
C2
|
C3
|
C4
|
C5
|
C6
|
C7
|
C8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL GENERAL:
|
|
|
X
|
X
|
|
* Tariful pe serviciu medical - caz pentru serviciile
de acupunctura este prevăzut la cap I. lit. C pct. 5 din anexa nr. 7 la Ordinul
ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi completările ulterioare. In cazul
curelor de tratament în acupunctura cu un număr recomandat de zile mai mic sau
egal cu 7 zile, tariful/zi este cel prevăzut la art. 15 alin. (4) din anexa nr.
8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi completările
ulterioare.
** Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15
alin. (4) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi
completările ulterioare. După caz, C8 = C4 x C6 sau C8 = C5 x C7.
1.3. Desfăşurător lunar al serviciilor de
acupunctura din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul
de specialitate clinic (cure de tratament de acupunctura întrerupte)
Luna..........................
Anul.....................
|
Nr. crt.
|
CNP asigurat
|
Număr de înregistrare în
documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului
|
Număr de zile recomandate
|
Număr de zile efectuate
|
Tarif* pe serviciu medical - caz
|
Tarif* pe zi
|
Sumă**
(lei)
|
|
C1
|
C2
|
C3
|
C4
|
C5
|
C6
|
C7
|
C8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL GENERAL:
|
|
|
|
X
|
|
* Tariful pe serviciu medical - caz pentru serviciile
de acupunctura este prevăzut la cap. I lit. C pct. 5 din anexa nr. 7 la Ordinul
ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi completările ulterioare. In cazul
curelor de tratament în acupunctura cu un'număr recomandat de zile mai mic sau
egal cu 7 zile, tariful/zi este cel prevăzut la art. 15 alin. (4) din anexa nr.
8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi completările
ulterioare.
** Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15
alin. (4) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi
completările ulterioare. După caz, C8 = (C5 x C6)/C4 sau C8 = (C5 x C7).
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului,
...........................................................
NOTĂ:
Desfăşurătoarele din anexa nr. 2 I se întocmesc în două
exemplare, din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de
către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data
prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale."
15. Anexa nr. 5 a se modifică şi va avea următorul
cuprins:
„ANEXA Nr. 5 a
Casa de asigurări de sănătate
...............................................
Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la
domiciliu/
Ingrijiri paliative la
domiciliu.....................................
Localitatea...............................................................
Judeţul.....................................................................
Desfăşurătorul serviciilor de îngrijiri medicale la
domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, aprobate de casa de asigurări de
sănătate
Luna....................................
Anul...................................
|
Nr. crt.
|
CNP asigurat
|
Denumirea serviciului de îngrijiri
medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu*
|
Număr de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi
|
Total servicii realizate
|
Total număr de zile de îngrijire**
|
|
1
|
2
|
………….
|
31
|
|
C0
|
C1
|
C2
|
C3
|
C4
|
C5
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Subtotal CNP 1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Subtotal CNP 2
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL GENERAL (subtotal CNP 1 + subtotal CNP 2+......):
|
|
* Conform anexei nr. 24 la Ordinul ministrului
sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.
265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind'cdndiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul
sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu modificările
şi completările ulterioare.
** Conform art. § alin. (3) din anexa nr. 25 la
Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi completările ulterioare.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului,
........................................................
NOTE:
1. Desfăşurătorul din anexa nr. 5 a se întocmeşte în
două exemplare, din care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se
depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al
furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative
la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de
îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
2. Desfăşurătorul din anexa nr. 5 a se întocmeşte
distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv de
îngrijiri paliative la domiciliu."
16. Anexa nr. 5 b se modifică şi va avea următorul
cuprins:
„ANEXA Nr. 5 b
Casa de asigurări de sănătate
...............................
Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la
domiciliu/
Ingrijiri paliative la
domiciliu.....................................
Localitatea...............................................................
Judeţul.....................................................................
Desfăşurătorul asiguraţilor care au beneficiat în
baza recomandării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri
paliative la domiciliu
Luna...................................
Anul...................................
|
Nr. crt.
|
CNP asigurat
|
Medicul de specialitate
care a făcut
recomandarea
|
Cod parafă medic
|
Data emiterii
recomandării pentru servicii de
îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative
la domiciliu
|
Data începerii
episodului de
îngrijiri medicale la domiciliu/
îngrijiri paliative
la domiciliu
|
Data sfârşitului
episodului de
îngrijiri medicale la domiciliu/
îngrijiri paliative la domiciliu
|
Nr. de zile în care
s-au acordat îngrijirile medicale
la domiciliu/ îngrijirile paliative la
domiciliu*
|
Tarif**/zi
de îngrijire
(lei)
|
Sumă
decontată
de CAS***
(lei)
|
|
C1
|
C2
|
C3
|
C4
|
C5
|
C6
|
C7
|
C8
|
C9
|
C10=C8xC9
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
100
|
|
|
|
50
|
|
|
Subtotal CNP 1
|
|
X
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
100
|
|
|
|
50
|
|
|
Subtotal CNP 2
|
|
X
|
|
|
TOTAL GENERAL (subtotal CNP 1 + subtotal CNP 2+........... )
|
|
X
|
|
* Conform anexei nr. 24 la Ordinul ministrului
sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.
265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul
sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu modificările
şi completările ulterioare.
** Conform art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9
alin. (3) şi (4) din anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu
modificările şi completările ulterioare.
*** Conform art. 9 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 25 la
Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările şi completările ulterioare.
Subtotal CNP 1 col. C8 din anexa nr. 5 b = subtotal CNP
1 col. C5 din anexa nr. 5 a.
Subtotal CNP 2 col. C8 din anexa nr. 5 b = subtotal CNP
2 col. C5 din anexa nr. 5 a.
TOTAL GENERAL col. C8 din anexa nr. 5 b = TOTAL GENERAL
col. C5 din anexa nr. 5 a.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului,
.............................................................
NOTE:
1. Desfăşurătorul din anexa nr. 5 b se întocmeşte în
două exemplare, din care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se
depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al
furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative
la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de
îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
2. Desfăşurătorul din anexa nr. 5 b se întocmeşte
distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru
îngrijiri paliative la domiciliu."
Art. II. - Casele de
asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor
de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii
Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor
vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. III. - Prezentul
ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Nicolae Lucian Duţă