ORDIN   Nr. 972 din 28 iunie 2010

pentru aprobarea Procedurilor, standardelor si metodologiei de acreditare a spitalelor

ACT EMIS DE: MINISTERUL SANATATII

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 467 din 7 iulie 2010

Văzând Referatul de aprobare al secretarului de stat nr. Cs.A. 6.941/2010,

având în vedere Hotărârea Guvernului nr. 1.148/2008 privind componenţa, atribuţiile şi modul de organizare şi funcţionare ale Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor, cu modificările şi completările ulterioare,

în temeiul art. 176 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi al art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu completările ulterioare,

ministrul sănătăţii emite următorul ordin:

Art. 1. - Se aprobă Procedurile, standardele şi metodologia de acreditare a spitalelor, prevăzute în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 2. - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sanataţn,

Cseke Attila

ANEXĂ

PROCEDURILE, STANDARDELE ŞI METODOLOGIA

de acreditare a spitalelor

CAPITOLUL I

Dispoziţii generale

Art. 1. -In înţelesul prezentei anexe, termenii şi noţiunile folosite au următoarele semnificaţii:

a) acreditare - evaluare externă şi independentă realizată de persoane special pregătite pentru aceasta - evaluatorii Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor, care se finalizează cu încadrarea spitalelor în categorii de acreditare. Acreditarea priveşte spitalul în întregul lui, ca organizaţie, analiza este globală şi descrie funcţionarea instituţiei prin gradientul cu care aceasta este conformă sau se apropie de standardele de calitate prestabilite;

b) referinţă - grupare de standarde, criterii şi modalităţi de verificare a criteriilor, având toate semnificaţie şi finalitate comună;

c) standard - defineşte aşteptările privind performanţa, structura şi procesele dintr-un spital. Standardul reprezintă valoarea calităţii vizate sau către care se tinde, în ceea ce priveşte asigurarea îngrijirilor, tratamentelor şi serviciilor de calitate, sigure şi compliante pentru fiecare pacient;

d) criteriu - informaţie suplimentară, detaliu sau circumstanţă legată de un standard, care evidenţiază nivelul de calitate atins pentru un anumit standard.

Art. 2. - Procedurile şi metodologia de acreditare a spitalelor respectă următoarele fundamente şi principii:

a) transparenţă şi deschidere - principiu prin care se realizează o informare continuă şi eficientă asupra procesului de acreditare, o comunicare directă cu beneficiarii acreditării în toate etapele procesului de evaluare, inclusiv în elaborarea formei finale a raportului de acreditare;

b) respectarea prevederilor general acceptate privind nediscriminarea între pacienţi, respectarea demnităţii umane, principiile eticii şi deontologiei medicale, grija faţă de sănătatea pacientului;

c) promovarea eficienţei şi eficacităţii - prin evaluarea calităţii, integrarea priorităţilor de sănătate publică în standardele de acreditare, monitorizarea şi promovarea prin standarde a dezvoltării instituţionale a spitalelor, abordări multidisciplinare şi intersectoriale, optimizarea procesului decizional, eficacitatea utilizării fondurilor;

d) liberul acces al pacienţilor la serviciile medicale oferite de spitale;

e) coerenţă, evoluţie şi dinamism - asigurarea prin standarde a unei dinamici şi îmbunătăţiri continue a calităţii serviciilor medicale spitaliceşti, incluzând întreg ansamblul de activităţi cu caracter logistic, tehnic şi medical;

f)  obiectivitatea, confidenţialitatea, integritatea şi profesionalismul evaluatorilor;

g) protecţia mediului - prin standarde specifice de monitorizare a factorilor de mediu în relaţie cu serviciile medicale furnizate de către spitale şi prin controlul aplicării reglementărilor referitoare la calitatea factorilor de mediu.

Art. 3. - Premergător începerii procesului de acreditare va avea loc simularea activităţii de evaluare la nivelul a 4 spitale-pilot. (Propuneri: Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „Prof. Dr. N. Paulescu", Spitalul Municipal de Urgenţă Caransebeş, Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila", Spitalul Comunal Călineşti, judeţul Argeş).

CAPITOLUL II

Procedurile de acreditare

Art. 4. - Procesul de acreditare are următoarele etape principale:

a) înscrierea spitalului în procedura de acreditare la Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor, prin formular-tip, ce cuprinde principalele date referitoare la instituţia ce urmează a fi acreditată, pe parcursul unei perioade de 30 de zile calendaristice;

b) identificarea de către Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor a resurselor umane necesare vizitei de evaluare şi planificarea vizitelor de evaluare;

c) transmiterea de către Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor a informaţiilor şi materialelor referitoare la procesul de acreditare şi vizita de evaluare către spitalele înscrise în procesul de acreditare, în termen de maximum 30 de zile calendaristice de la momentul înregistrării solicitării de acreditare;

d) transmiterea fişei de autoevaluare completată de către spital la Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor, cu minimum 30 de zile calendaristice înainte de data vizitei de evaluare, aceasta reprezentând premisa pentru declanşarea vizitei de evaluare în vederea acreditării;

e) constituirea şi aprobarea comisiei de evaluare în vederea acreditării în funcţie de specificul spitalului, potrivit prevederilor legale;

f) transmiterea de către Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor a informaţiilor cu privire la componenţa comisiei de evaluare şi la perioada desfăşurării vizitei, spre ştiinţă, spitalului ce urmează a fi evaluat;

g) analiza fişei de autoevaluare a spitalului de către comisia de evaluare constituită, stabilirea obiectivelor şi detaliilor vizitei şi comunicarea acestora în scris spitalului şi conducerii Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor;

h) vizita propriu-zisă a spitalului de către comisia de evaluare;

i) redactarea proiectului de raport de evaluare de către membrii comisiei de evaluare şi transmiterea către spitalul evaluat;

j) formularea de obiecţii în scris, în maximum 5 zile lucrătoare, privind unele aspecte ale proiectului de raport de evaluare, de către spital, dacă este cazul;

k) analizarea obiecţiilor şi punctelor de vedere remise de către spital şi elaborarea de către comisia de evaluare a raportului de evaluare;

l) înaintarea raportului de evaluare Unităţii de analiză şi acreditare din cadrul Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor, în vederea elaborării raportului de acreditare, şi către spital pentru luare la cunoştinţă;

m) elaborarea raportului de acreditare de către Unitatea de analiză şi acreditare pe baza raportului de evaluare;

n) emiterea hotărârii privind acreditarea spitalului, în baza raportului de acreditare, de către organul colegial de conducere al Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor.

Art. 5. - In termen de 15 zile calendaristice de la comunicarea hotărârii privind tipul de acreditare/neacreditare, spitalul poate contesta hotărârea la preşedintele organului colegial de conducere al Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor.

Art. 6. - Certificatul de acreditare se eliberează spitalelor care au obţinut acreditarea, în termen de maximum 30 de zile de la comunicarea hotărârii organului colegial de conducere al Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor.

CAPITOLUL III

Standarde de calitate pentru acreditarea spitalelor

Referinţă 1	MSO	MANAGEMENTUL STRATEGIC AL ORGANIZAŢIEI
Standard 1	MSO.1	Planul strategic al instituţiei este bazat pe nevoile de îngrijire şi prevenţie ale pacienţilor
Standard 2	MSO.2	Organizarea instituţiei asigură luarea deciziilor în mod optim
Standard 3	MSO.3	Strategia de comunicare internă şi externă a instituţiei este viabilă
Standard 4	MSO.4	Activitatea instituţiei se sprijină pe previziunile bugetare
Standard 5	MSO.5	Instituţia are mecanisme de supraveghere a gestiunii sale
Standard 6	MSO.6	Colaborarea secţiilor şi departamentelor instituţiei conduce la creşterea calităţii serviciilor pe perioada de spitalizare
Standard 7	MSO.7	Sectoarele de activitate sunt implicate în realizarea obiectivelor de calitate ale instituţiei
Standard 8	MSO.8	Controlul resurselor se face la nivel organizaţional şi sectorial
Standard 9	MSO.9	Proiectele şi obiectivele instituţionale strategice, sectoriale şi generale sunt evaluate periodic
Referinţă 2	MOI	MANAGEMENTUL OPERAŢIONAL AL INFORMAŢIILOR
Standard 1	MOI.1	Sistemul de informaţii corespunde necesităţilor instituţiei
Standard 2	MOI.2	Gestionarea informaţiilor respectă confidenţialitatea şi securitatea datelor
Standard 3	MOI.3	Instituţia realizează culegerea şi prelucrarea informaţiilor medicale
Standard 4	MOI.4	Sistemul de informaţii este evaluat constant
Referinţă 3	MRU	MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE
Standard 1	MRU.1	Managementul resurselor umane este corespunzător specificului instituţiei
Standard 2	MRU.2	Politica de resurse umane este adaptată evoluţiei instituţiei
Standard 3	MRU.3	Politica de angajare este adaptată necesităţilor instituţiei
Standard 4	MRU.4	Politica pentru noii angajaţi urmăreşte integrarea organizaţională a acestora

Standard 5	MRU.5	Comunicarea intraorganizaţională este integrată în politica de management a resurselor umane
Standard 6	MRU.6	Evaluarea periodică a personalului este îndeplinită
Standard 7	MRU.7	Nivelul de competenţă a personalului este îmbunătăţit prin formare continuă
Standard 8	MRU.8	Administrarea datelor personale ale angajaţilor permite păstrarea confidenţialităţii şi securităţii informaţiilor
Standard 9	MRU.9	Instituţia îmbunătăţeşte continuu condiţiile de muncă ale personalului
Standard 10	MRU.10	Managementul de resurse umane este evaluat
Referinţă 4	MMI	MANAGEMENTUL MEDIULUI DE ÎNGRIJIRE
Standard 1	MMI.1	Aprovizionarea sectoarelor de activitate este asigurată continuu
Standard 2	MMI.2	Instituţia asigură securitatea şi întreţinerea echipamentelor, instalaţiilor şi a clădirilor
Standard 3	MMI.3	Regulile de igienă a alimentaţiei sunt respectate şi se asigură meniuri echilibrate
Standard 4	MMI.4	Calitatea, igiena şi circuitul lenjeriei sunt asigurate
Standard 5	MMI.5	Instituţia asigură securitatea şi igiena spaţiilor şi echipamentelor
Standard 6	MMI.6	Circuitele de transport specifice sunt organizate şi coordonate
Standard 7	MMI.7	Managementul deşeurilor respectă principiile de igienă şi protecţie a persoanelor şi a mediului
Standard 8	MMI.8	Instituţia asigură măsuri pentru siguranţa pacienţilor şi a bunurilor acestora, precum şi ale personalului propriu
Standard 9	MMI.9	Instituţia ia măsuri pentru asigurarea securităţii persoanelor printr-un plan de prevenire a incendiilor şi de evacuare
Standard 10	MMI.10	Calitatea mediului de îngrijire a pacientului este evaluată
Referinţă 5	MCS	MANAGEMENTUL CALITĂŢII SERVICIILOR
Standard 1	MCS.1	In planul strategic, instituţia are o politică de calitate pe care o susţine
Standard 2	MCS.2	Politica de calitate se bazează pe nevoile pacienţilor
Standard 3	MCS.3	Instituţia are o politică pentru eficientizarea serviciilor medicale
Standard 4	MCS.4	Instituţia are programe de monitorizare şi evaluare a serviciilor
Referinţă 6	DPC	DREPTURILE PACIENTULUI Şl COMUNICAREA
Standard 1	DPC.1	Planul strategic al instituţiei are înscrise prevederi referitoare la drepturile pacientului
Standard 2	DPC.2	Dreptul la îngrijiri medicale este asigurat nediscriminatoriu
Standard 3	DPC.3	Pacientul şi aparţinătorii sunt informaţi cu privire la condiţiile de spitalizare
Standard 4	DPC.4	Informarea pacientului se face adaptat nivelului de înţelegere
Standard 5	DPC.5	Planul de tratament şi investigaţii este bazat pe consimţământul informat al pacientului
Standard 6	DPC.6	Acordarea îngrijirilor trebuie să respecte intimitatea şi demnitatea pacientului
Standard 7	DPC.7	Dreptul pacientului privind confidenţialitatea informaţiilor şi a vieţii private este respectat
Standard 8	DPC.8	Pacienţii beneficiază de toate serviciile medicale si paramedicale necesare îngrijirii sănătăţii lor
Standard 9	DPC.9	Instituţia are prevăzut un sistem de preluare şi soluţionare a redamatiilor şi/sau plângerilor pacienţilor
Standard 10	DPC.10	Politica instituţiei urmăreşte respectarea drepturilor pacientului, informarea şi educarea lui
Referinţă 7	GDP	GESTIUNEA DATELOR PACIENTULUI
Standard 1	GDP.1	Institutia are ca prioritate o politică integrată de gestionare a datelor pacientului
Standard 2	GDP.2	Gestionarea datelor pacientului respectă regulile de confidenţialitate şi anonimat
Standard 3	GDP.3	Modalitatea de stocare a datelor şi a dosarului pacientului permite o utilizare facilă a informaţiilor
Standard 4	GDP.4	Modul de consemnare a datelor medicale în dosarul pacientului asigură o bună calitate a informaţiei pentru specialişti
Standard 5	GDP.5	Accesul la datele medicale din dosarul pacientului este organizat
Standard 6	GDP.6	Gestionarea datelor pacientului este evaluată şi îmbunătăţită continuu

Referinţă 8	MIS	MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE
Standard 1	MIS.1	Institutia are o politică pentru primirea şi luarea în evidenţă a pacienţilor
Standard 2	MIS.2	Accesul pacienţilor la servicii este o componentă a politicii instituţiei
Standard 3	MIS.3	Planul de îngrijire a pacientului se bazează pe datele medicale obţinute la momentul internării
Standard 4	MIS.4	Nevoile medicale şi personale ale pacientului sunt luate în considerare în complexitatea lor
Standard 5	MIS.5	Ingrijirea pacientului este coordonată în cadrul sectoarelor clinice de activitate
Standard 6	MIS.6	Instituţia garantează continuitatea îngrijirilor
Standard 7	MIS.7	Managementul pacientului cu potenţial chirurgical este bazat pe comunicare între echipe multidisciplinare specializate
Standard 8	MIS.8	Secţiile instituţiei şi farmacia asigură continuitatea îngrijirilor
Standard 9	MIS.9	Sălile de operaţie, de naşteri şi serviciul ATI asigură continuitatea îngrijirilor
Standard 10	MIS.10	Laboratoarele de analize medicale clinice şi paraclinice, precum şi cel de anatomie patologică asigură continuitatea îngrijirilor
Standard 11	MIS.11	Instituţia a organizat sectoarele de radiodiagnostic, radioterapie, medicină nucleară, explorări funcţionale, recuperare medicală şi fizioterapie
Standard 12	MIS.12	Externarea pacientului este planificată şi coordonată
Standard 13	MIS.13	Instituţia are proceduri legate de stări critice sau deces
Standard 14	MIS.14	Secţiile şi departamentele instituţiei utilizează protocoale de diagnostic şi terapeutice
Standard 15	MIS.15	Secţiile şi departamentele instituţiei evaluează practicile profesionale şi performanţele obţinute
Referinţă 9	PGR	PREVENIREA ŞI GESTIUNEA RISCURILOR
Standard 1	PGR.1	Există o politică de prevenire şi gestiune a riscurilor şi a evenimentelor nedorite
Standard 2	PGR.2	Există o politică de gestionare a riscului generat de aparatele, instrumentele şi dispozitivele medicale
Standard 3	PGR.3	Există o politică de gestionare a riscului pentru mediul fizic, intern şi extern
Standard 4	PGR.4	Există o politică de securitate şi mentenanţă a clădirilor, infrastructurii şi instalaţiilor
Standard 5	PGR.5	Există o politică privind securitatea patrimoniului
Standard 6	PGR.6	Există programe de evaluare şi intervenţie pentru situaţii de urgenţă, dezastre, catastrofe naturale
Referinţă 10	MIN	MANAGEMENTUL INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
Standard 1	MIN.1	Institutia are o politică de diminuare a riscului infecţios şi epidemiologie al mediului spitalicesc
Standard 2	MIN.2	Specialiştii sunt implicaţi în elaborarea programului de control privind riscul infecţios
Standard 3	MIN.3	Programul instituţiei referitor la infecţiile nosocomiale este coordonat
Standard 4	MIN.4	Acţiunile de prevenire şi educaţie pentru sănătate ale pacienţilor şi vizitatorilor sunt parte componentă a programului de prevenire şi combatere a infecţiilor nosocomiale
Standard 5	MIN.5	Prescrierea şi utilizarea antibioticelor este justificată
Standard 6	MIN.6	Instituţia asigură măsuri pentru protejarea personalului împotriva infecţiilor
Standard 7	MIN.7	Instituţia se preocupă de sterilizarea, de menţinerea sterilităţii şi de dezinfecţia instrumentelor, dispozitivelor şi aparatelor medicale
Standard 8	MIN.8	Instituţia protejează mediul intraspitalicesc
Standard 9	MIN.9	Instituţia ia măsuri pentru diminuarea riscului de infecţii nosocomiale
Standard 10	MIN.10	Instituţia face o evaluare constantă a riscului de infecţie intraspitalicească
Referinţă 11	STT	SIGURANŢA TRANSFUZIEI Şl TRANSPLANTULUI
Standard 1	STT.1	Institutia pune în aplicare legislaţia privind transfuziile şi transplanturile
Standard 2	STT.2	Programele specifice de prevenire a riscurilor transfuzionale şi hemovigilenta sunt operaţionale
Standard 3	STT.3	Instituţia asigură securitatea transfuzională prin pregătirea specialiştilor
Standard 4	STT.4	Prelevarea de celule, ţesuturi şi organe se face în conformitate cu legislaţia în vigoare
Standard 5	STT.5	Instituţia are proceduri pentru prelevare de organe în cadrul reţelei naţionale
Standard 6	STT.6	Metodologia de transplant este evaluată şi îmbunătăţită

CAPITOLUL IV

Metode utilizate pentru acreditarea spitalelor

Art. 7. - (1) Evaluarea internă (autoevaluarea) constă în prezentarea unor informaţii generale despre spital, despre serviciile oferite şi indicatorii de performanţă ai acestuia.

(2) Evaluarea externă constă în vizitarea propriu-zisă a spitalului de către comisia de evaluare şi are următoarele etape principale:

a) şedinţa de deschidere, care are drept obiective prezentarea membrilor comisiei de evaluare, respectiv a echipei manageriale a spitalului, prezentarea agendei detaliate a vizitei în spital, prezentarea persoanelor desemnate pentru asigurarea accesului în toate zonele spitalului (pe perioada evaluării) şi alte aspecte organizatorice;

b) şedinţa de informare de la începutul fiecărei zile, organizată de echipa de evaluatori cu sprijinul conducerii spitalului. Obiectivul acestui tip de întâlnire este de a facilita conducerii spitalului urmărirea şi înţelegerea la zi a procesului de evaluare şi prezentarea unei informări de către evaluatori privind vizita din ziua precedentă;

c) activitatea fiecărui evaluator urmăreşte îndeplinirea obiectivelor specifice care i-au revenit în cadrul comisiei de evaluare şi constă în aprecierea proceselor care au loc în cadrul spitalului, realizându-se prin aplicarea metodelor şi tehnicilor de colectare a datelor. Această activitate are în vedere pacientul, de la primirea şi spitalizarea sa, până la îngrijirile, tratamentele şi serviciile pe care le capătă pe parcursul perioadei de internare, precum şi înscrierea acestora în foaia de observaţie şi în celelalte acte şi înscrisuri medicale, până la externare;

d) şedinţa de informare finală are drept obiectiv prezentarea rezultatelor vizitei de evaluare;

e) pregătirea proiectului raportului de evaluare începe în timpul vizitei de evaluare, prin întâlniri regulate ale evaluatorilor. Practic, fiecare evaluator compilează, analizează şi organizează datele colectate, astfel încât acestea să poată fi ulterior integrate în proiectul raportului de evaluare.

Art. 8. - Tehnicile şi instrumentele utilizate în timpul vizitei de evaluare a spitalelor sunt:

1. Tehnici de colectare a datelor:

a) verificarea - realizându-se prin comparaţie, examinare, recalculare, punere de acord;

b) observarea directă - constând în urmărirea la faţa locului a derulării unei activităţi, fără ca aceasta să fie perturbată de evaluator;

c) focus-grupul - ca tehnică de cercetare a calităţii, prin care membrii unui grup de persoane format din reprezentanţi al spitalului şi membrii comisiei de evaluare, într-un timp limitat, îşi exprimă opiniile referitoare la subiectele avute în discuţie;

d) analiza - constând în identificarea elementelor-cheie ale unui proces şi examinarea acestora pe părţi componente;

e) traseul pacientului - ca tehnică prin care se urmăreşte identificarea experienţelor pacientului în perioada de spitalizare, constând în selectarea unuia sau a mai multor pacienţi, aflat/aflaţi în spital la momentul vizitei, iar evaluatorul îi/le va urmări traseul de la internare până în momentul vizitei de evaluare.

2. Principalele instrumente utilizate pentru acreditarea spitalelor sunt:

a) programul vizitei de evaluare - cuprinzând etapele orare şi obiectivele de îndeplinit ale misiunii de evaluare;

b) minuta de şedinţă - ce cuprinde aspectele importante discutate de evaluatori şi reprezentanţii spitalului evaluat;

c) lista documentelor solicitate - reprezentând înşiruirea documentelor de care evaluatorii au nevoie în timpul procesului de evaluare;

d) chestionarul administrat pacienţilor şi aparţinătorilor - ca instrument aplicat la nivel individual ce cuprinde un set de întrebări cu răspunsuri închise, care se aplică numai după obţinerea consimţământului şi după ce s-au dat toate asigurările în privinţa garantării confidenţialităţii şi anonimatului;

e) chestionarul administrat personalului angajat al spitalului - ca instrument aplicat la nivel individual ce cuprinde un set de întrebări cu răspunsuri închise, care se aplică numai după obţinerea consimţământului şi după ce s-au dat toate asigurările în privinţa garantării confidenţialităţii şi anonimatului;

f) listele de verificare - ce vor fi utilizate în vederea eficientizării activităţii evaluatorilor;

g) fişele de identificare şi evidenţiere a disfuncţionalităţilor - privind consemnarea unor stări de fapt constatate cu ocazia vizitei de evaluare şi care sunt semnate pentru conformitate şi de reprezentantul desemnat al spitalului;

h) fişa de constatare a situaţiilor deosebite - ca un act unilateral întocmit de evaluatori, care este transmisă preşedintelui Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor şi care atrage după sine întreruperea vizitei de evaluare.

Art. 9. - Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor va publica pe pagina sa de internet criteriile şi modalităţile de verificare a respectării criteriilor, actualizate şi comunicate constant Ministerului Sănătăţii.