ORDIN   Nr. 37 din 1 februarie 2007

privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea

ACT EMIS DE: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 97 din 8 februarie 2007

Având în vedere:

-   Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

-   art. 66 alin. (1) lit. a) şi b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006;

-   Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.551/546/2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finanţării pe caz în spitalele din România în perioada 2005-2008;

-   Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi;

-   Referatul Direcţiei generale de evaluare nr. 197 din 23 ianuarie 2007, în temeiul dispoziţiilor:

-   art. 281 alin. (2) din titlul VIII al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Art. 1. - In vederea finanţării cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă în anul 2007, se aprobă Regulile de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi Metodologia de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea, prevăzute în anexele nr. 1 şi 2 care fac parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 2. - (1) Spitalele vor raporta în format electronic Setul minim de date la nivel de pacient în spitalizarea continuă (SMDPC) aferent pacienţilor externaţi, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi, până la data de 5 a lunii următoare celei pentru care se face raportarea.

(2)  Trimestrial, între data de 15 şi 19 a lunii următoare trimestrului încheiat, spitalele vor transmite în format electronic cazurile invalidate pentru care se solicită revalidarea, precum şi cazurile neraportate din lunile anterioare. Cazurile invalidate pentru care se solicită revalidarea, precum şi cele neraportate până la sfârşitul anului pot fi raportate între data de 15 şi 19 martie a anului următor.

(3)  Lunar, până la data de 15, spitalele vor primi de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar (denumită în continuare SNSPMS), în format electronic şi tipărit, rapoartele de validare a activităţii aferente lunii precedente, în conformitate cu formularul 1.1 prevăzut în anexa 3-a şi formularele prevăzute în anexele 3-c şi 3-e la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 26/2007 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale.

(4)   Trimestrial, până la data de 23 a lunii următoare trimestrului încheiat, spitalele vor primi de la SNSPMS, în format electronic şi tipărit (fax), rapoartele de validare a activităţii de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv, în conformitate cu formularul 1.2 prevăzut în anexa 3-a şi formularele prevăzute în anexele 3-c şi 3-e la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 26/2007.

(5)   Lunar, respectiv trimestrial, SNSPMS va transmite spitalelor rapoarte cu detalierea cauzelor de invalidare pentru fiecare caz, conform regulilor prevăzute în anexa nr. 1.

(6)   Pentru decontarea activităţii lunare, spitalele vor utiliza, după caz, formularele 2.1 şi 2.2 prevăzute în anexa 3-b, formularele 1.1-1.3 prevăzute în anexa 3-d şi formularele 1.1 şi 1.2 prevăzute în anexa 3-f la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 26/2007.

(7)   Pentru decontarea activităţii trimestriale, spitalele vor utiliza, după caz, formularul prevăzut în anexa 3-b bis, formularul 1.3 prevăzut în anexa 3-d, formularul prevăzut în anexa 3-d bis şi formularul prevăzut în anexa 3-g la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 26/2007.

(8)   Regulile de validare prevăzute în anexa nr. 1 se aplică pentru cazurile care se externează începând cu 1 ianuarie 2007.

Art. 3. - Pentru cazurile care fac obiectul internării prin spitalizare de zi şi care solicită servicii hoteliere în condiţiile art. 66 alin. (2) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006, se va întocmi şi raporta doar fişa de spitalizare de zi, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătăţii publice şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006.

Art. 4. - Direcţiile de specialitate ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate, spitalele, precum şi Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 5. - Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Art. 6. - Incepând cu data intrării în vigoare a prezentului ordin, se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 277/2005 pentru aprobarea Regulilor de validare a cazurilor externate şi raportate în aplicaţia „DRG Naţional V4" şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor externate, raportate şi nevalidate, solicitate spre revalidare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 107 din 3 februarie 2006.

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Cristian Vlădescu

ANEXA Nr. 1

REGULI   DE   VALIDARE

a Setului minim de date pe pacient în spitalizarea continuă (SMDPC) pentru cazurile spitalizate în regim de spitalizare continuă

Sunt invalidate următoarele cazuri:

A01 Cazuri ale căror date încalcă specificaţiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient

Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date naţională din cauza existenţei unor erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanţa cu nomenclatoarele în vigoare).

A02 Cazuri raportate pe secţii în care nu se întocmeşte foaia de observaţie clinică generală (FOCG - conform Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi) - de exemplu, cazurile care sunt raportate de pe secţiile de anestezie-terapie intensivă (ATI), secţii paraclinice, structuri de urgenţă etc.

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, FOCG se întocmeşte doar pentru pacienţi spitalizaţi în secţii clinice: medicale sau chirurgicale (cu excepţia secţiilor ATI).

A03 Cazuri cu data intervenţiei chirurgicale principale în afara intervalului de spitalizare

Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării, data intervenţiei chirurgicale principale.

A04 Cazuri decedate, pentru care nu există concordanţă între tipul externării şi starea la externare

Motiv: Pentru cazurile decedate informaţia privind decesul este cuprinsă atât în rubrica „Tip externare", cât şi în rubrica „Stare la externare". In situaţia în care cele două informaţii nu concordă, este vorba de o eroare în cel puţin una dintre rubrici.

A05 Cazuri cu număr FOCG invalid

Explicaţii: Sunt invalidate cazurile cu acelaşi număr de FOCG, în acelaşi spital şi în acelaşi an.

Motiv: Conform instrucţiunilor de completare a FOCG în vigoare, numărul foii de observaţie trebuie să fie unic, pe spital şi an.

A06 Cazuri cu vârsta negativă

Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data naşterii, data externării.

A07 Cazuri cu durata de spitalizare negativă

Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării.

A08 Cazuri concomitente

Motiv: Aceste cazuri reprezintă episoade de spitalizare pentru acelaşi pacient, care se suprapun în timp.

A09 Cazuri cu date invalide sau incorecte din punct de vedere clinic

Motiv: Aceste cazuri au erori pe datele care influenţează clasificarea lor, erori constând în necorespondenţa cu nomenclatoarele în vigoare sau cu regulile de codificare ale diagnosticului principal.

A10 Cazurile care nu îndeplinesc condiţiile de finanţare din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate

Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, serviciile spitaliceşti efectuate la cerere nu sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, iar serviciile spitaliceşti furnizate pacienţilor neasiguraţi la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) şi celor cu asigurare facultativă CNAS sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale şi al bolilor cu potenţial endemoepidemic.

A11 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele privind asigurarea de sănătate a pacientului

Explicaţii: Sunt invalidate cazurile cu asigurare CNAS pentru care nu s-a înregistrat tipul asigurării şi cazurile cu asigurare CNAS obligatorie sau facultativă pentru care nu s-a înregistrat casa de asigurări.

Motiv: Informaţia privind asigurarea de sănătate a pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie.

A12 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat criteriul de internare a pacientului

Explicaţii: Se aplică tuturor asiguraţilor CNAS (cu sau fără asigurare voluntară).

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare (Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006), informaţia privind criteriul de internare a pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie.

A13 Cazuri de transplant

Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, transplanturile sunt finanţate integral de către Ministerul Sănătăţii Publice.

Explicaţii: Cazurile de transplant sunt acele cazuri clasificate ca atare, precum şi cele la care s-a efectuat una dintre procedurile listate mai jos.

Notă: De asemenea, nu sunt finanţate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate procedurile de prelevare de organe de la donatori decedaţi.

Cod/Nume procedură

90324-00 = Transplantul de pancreas

36516-04 = Recoltarea rinichiului pentru transplant, pe                     cale laparoscopică, de la donator viu

36516-05 = Recoltarea rinichiului pentru transplant, de                     la donator viu

A14 Cazuri cu informaţii eronate privind asigurarea de sănătate

Explicaţii: Sunt invalidate cazurile pentru care statutul de asigurat nu este în concordanţă cu tipul asigurării CNAS şi/sau cu categoria de asigurat.

Motiv: Cel puţin una dintre următoarele informaţii este eronată: statutul de asigurat, tipul de asigurare CNAS, categoria de asigurat.

A15 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat data intervenţiei chirurgicale principale

Excepţii: Cazurile fără intervenţie chirurgicală

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare (Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006), informaţia privind data intervenţiei chirurgicale principale este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie.

A16 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat medicul operator

Excepţii: Cazurile fără intervenţie chirurgicală

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare (Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006), informaţia privind medicul operator este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie.

A17 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele despre cetăţenia pacientului

Explicaţii: Se aplică exclusiv cazurilor cu cetăţenie străină sau dublă (română şi străină) pentru care nu s-a înregistrat şi ţara.

Motiv: Informaţia privind cetăţenia pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie.

B01 Cazuri cu vârsta peste 124 de ani

Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data naşterii, data externării.

B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 de zile

Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data internării, data externării.

B03 Cazuri cu conflict vârstă-diagnostic (de exemplu, naştere la o pacientă de 5 ani)

Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data naşterii, data externării, diagnostic.

B04 Cazuri cu conflict sex-diagnostic sau sex-procedură (de exemplu, adenom de prostată la o femeie, histerectomie la un bărbat)

Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: sex, diagnostic, proceduri.

B05 Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi

Excepţii: De la această regulă fac excepţie cazurile decedate.

Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel, este vorba de o eroare de înregistrare a datei de internare şi/sau externare ori de un caz cu posibilitate de rezolvare în spitalizare de zi.

B06 Pacienţii pentru care nu a fost înregistrat/a fost înregistrat greşit codul numeric personal (CNP)

Excepţii: Fac excepţie de la această regulă cazurile de nou-născuţi (vârsta 0-28 de zile) şi cazurile de cetăţeni străini.

Motiv: Conform prevederilor legale furnizorii de servicii medicale trebuie să înregistreze codul numeric personal al asiguraţilor.

B07 Transferuri intraspitaliceşti şi reinternări în aceeaşi zi sau la un interval de o zi

Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.

Excepţii: Fac excepţie cazurile care sunt transferate/ reinternate în acelaşi spital dar între/în secţii cu tip de îngrijiri diferit (din secţii cu îngrijiri de tip acut în secţii cu îngrijiri de tip cronic/de recuperare sau invers).

Excepţii: Specificarea secţiilor unde se întocmeşte FOCG pentru îngrijiri de tip cronic, reglementată de Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006.

B08 Cazuri cu diagnostice duplicate

Explicaţie: Cel puţin unul dintre diagnosticele secundare este identic cu diagnosticul principal.

Motiv: Duplicarea diagnosticelor constituie o încălcare a regulilor de codificare.

B09 Cazuri pentru care nici una dintre intervenţiile chirurgicale efectuate nu este în concordanţă cu diagnosticul principal

Motiv: In cele mai multe situaţii de acest fel, cel puţin una dintre următoarele informaţii este eronată: diagnosticul principal, procedurile efectuate.

ANEXA Nr. 2

METODOLOGIE

de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea

Evaluarea cazurilor invalidate de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, denumită în continuare SNSPMS, pentru care se solicită revalidarea, precum şi a cazurilor pentru care casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor si Turismului, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizează în cadrul unei comisii de analiză. Comisia de analiză este formată din reprezentanţi ai casei de asigurări de sănătate şi reprezentanţi ai spitalului, cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de analiză vor fi desemnaţi în scris de către cele două instituţii.

Spitalul  este obligat să pună în  aplicare deciziile Comisiei de analiză.

1.  Descrierea generală a procesului

Inregistrările electronice transmise de spitale către SNSPMS sunt supuse procesului de validare, în conformitate cu regulile prevăzute în prezentul ordin.

Inregistrările sunt returnate spitalelor, împreună cu rezultatul validării (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specifică şi motivul invalidării.

Pentru cazurile invalidate, spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor către SNSPMS după ce le corectează şi/sau cer aviz de revalidare din partea Comisiei de analiză.

Avizul de revalidare se poate obţine numai după evaluarea cazurilor respective de către Comisia de analiză.

Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizărilor trimestriale.

Trimestrial, SNSPMS va informa casele de asigurări de sănătate cu privire la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizând, pentru fiecare caz, următoarele: numărul foii de observaţie clinice generale, denumită în continuare FOCG, data internării, data externării, secţia. Pe baza acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a verifica dacă datele puse la dispoziţie de SNSPMS coincid cu informaţiile din deciziile de validare ale Comisiei de analiză, respectiv din hotărârile Comisiei centrale de arbitraj. In cazul constatării unor neconcordanţe între cele două documente, casele de asigurări de sănătate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmă să modifice înregistrările respective în conformitate cu deciziile Comisiei de analiză/Comisiei centrale de arbitraj.

Nerespectarea reglementărilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanţa dintre datele colectate electronic şi datele din FOCG, neconcordanţa dintre datele înscrise în FOCG şi serviciile efectuate în realitate, codificări care nu respectă reglementările în vigoare şi orice alte situaţii de acest fel) constatate în urma controalelor efectuate la spital de către casele de asigurări de sănătate pot fi contestate de spital şi se soluţionează prin intermediul Comisiei de analiză, convocată la iniţiativa spitalului.

In caz de litigiu între părţi se poate face apel la Comisia centrală de arbitraj.

2.  Aspecte tehnice

2.1. Clasificarea regulilor de validare

Regulile de validare sunt clasificate în două grupe, în funcţie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare de către Comisia de analiză:

-   grupa A - reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluării;

-  grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluării.

De exemplu:

-  un caz cu vârstă negativă va fi invalidat pe regula A06, dar datele care au determinat invalidarea (data naşterii şi data internării) nu pot fi supuse evaluării de către Comisia de analiză, ci ele trebuie verificate şi corectate de către spital;

-   un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B06, dar cauza invalidării (lipsa CNP) poate fi supusă evaluării de către Comisia de analiză şi, în situaţia în care spitalul prezintă o justificare pertinentă pentru lipsa acestuia, Comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă.

Observaţie: Avizul de revalidare se referă la caz şi nu la regulile de validare, ceea ce înseamnă că avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, dacă un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel puţin una dintre aceste reguli cazul nu primeşte un aviz favorabil, cazul nu va fi avizat pentru revalidare şi, implicit, el nu va mai fi retransmis către SNSPMS.

2.2. Proceduri

Spitalul poate acţiona după cum urmează:

a)  Pentru cazurile invalidate la SNSPMS

Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie să ţină cont de următoarele reguli:

-   datele care vor fi corectate sunt cele care au încălcat regulile din grupa A;

-   datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurări de sănătate pentru revalidare sunt cele care au încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective să nu fie modificate.

Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnă că există 3 situaţii:

1.  Cazul invalidat are exclusiv date incorecte

In această situaţie se corectează datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate ca „Modificat".

2.  Cazul invalidat are exclusiv date corecte

In această situaţie nu se fac niciun fel de modificări şi se cere avizul de revalidare.

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca cerere de validare.

3.   Cazul invalidat are atât date incorecte, cât şi date corecte

In această situaţie se corectează datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fără a se face niciun fel de modificări pe acestea).

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca cerere de validare.

Observaţii:

-   Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu, dacă se modifică un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.

-   Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A06 se corectează eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale, dar nu şi eroarea referitoare la vârstă (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.

-   Cererea de validare are efect doar pe regulile din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca cerere de validare, fără corectarea celorlalte cauze de invalidare, se va solda tot cu invalidarea cazului.

b)   Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurări de sănătate

In situaţia în care în urma evaluării cazurilor respective de către casa de asigurări de sănătate/Comisia de analiză/Comisia de arbitraj se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMS astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca „Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite de două ori, odată ca „Anulat" şi apoi ca „Modificat".

Spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate  ale  acestor cazuri  la SNSPMS cu ocazia următoarei regularizări trimestriale, pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anilor precedenţi, spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri, cu avizul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în maximum 30 de zile de la notificarea oficială a casei de asigurări de sănătate/Comisiei de analiză/Comisiei de arbitraj, privind invalidarea acestor cazuri.

In cazul în care spitalul nu respectă termenele de mai sus, casele de asigurări de sănătate vor aplica prevederile art. 71 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin  Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006, şi vor trimite SNSPMS şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate o detaliere a acestor cazuri. SNSPMS va trimite către spital şi casa de asigurări de sănătate, cu avizul scris al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, un raport cu clasificarea DRG a acestor cazuri şi suma aferentă lor.

3. Obţinerea avizului de revalidare, prin Comisia de analiză, a cazurilor invalidate la SNSPMS

Primul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de către spital a medicului-şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:

Spitalul .............................................

Către:

Medicul-şef al Casei de Asigurări de Sănătate ..................................................

LISTA

cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea prin Comisia de analiză, conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr........din...................

Nr. crt.	Codul spitalului	Secţia	Nr. FOCG	Data externării pacientului	Reguli pentru care se solicită validarea*)	Motivul pentru care se solicită validarea

*) Se va nota pe rânduri separate fiecare regulă pentru care se solicită revalidarea.

Data

Director general

Semnătura şi ştampila

Medicul-şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate are obligaţia de a organiza o întâlnire a Comisiei de analiză, în termen de maximum 10 zile de la primirea înştiinţării din partea spitalului. Modalitatea practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de Comisia de analiză şi va consta, după caz, în:

-   evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;

-   evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de către spitale (copie după dosarul medical al pacienţilor invalidaţi).

Informaţiile urmărite în evaluare de către Comisia de analiză includ:

-   motivul internării;

-   diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punctul de vedere al cronologiei acestora;

-  secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul;

-   motivul externării;

-   intervenţiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicaţii;

-   alte informaţii pe care Comisia de analiză le consideră utile.

Analiza fiecărui caz se încheie cu un raport scris al Comisiei de analiză, în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate, şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecărui caz.

In cazul în care cele două părţi care formează Comisia de analiză nu ajung la consens în privinţa deciziilor de validare, se poate face apel la Comisia centrală de arbitraj, care va lua o decizie care rămâne definitivă.