ORDIN   Nr. 277 din 29 decembrie 2005

pentru aprobarea Regulilor de validare a cazurilor externate si raportate in aplicatia "DRG National V4" si a Metodologiei de evaluare a cazurilor externate, raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare

ACT EMIS DE:        CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ACT PUBLICAT IN:    MONITORUL OFICIAL  NR. 107 din  3 februarie 2006

 

     Avand in vedere:
     - Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2005, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 52/2005, cu modificarile si completarile ulterioare;
     - dispozitiile art. 45 alin. (1) lit. b) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare;
     - Ordinul ministrului sanatatii si familiei nr. 29/2003 privind introducerea colectarii electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) in spitalele din Romania, cu modificarile si completarile ulterioare;
     - Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.551/546/2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finantarii pe caz in spitalele din Romania in perioada 2005 - 2008;
     - Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 2 din 25 iulie 2005 privind Regulile de validare a cazurilor externate si raportate in aplicatia "DRG National V4", precum si Metodologia de evaluare a cazurilor externate, raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare;
     - Referatul Directiei generale de evaluare nr. 942 din 28 decembrie 2005;
     in temeiul prevederilor:
     - art. 77 alin. (2) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare;
     - art. 17 alin. (3) din Statutul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, aprobat prin Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 222/2005,

     presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emite urmatorul ordin:

     Art. 1. - In vederea finantarii bazate pe caz (DRG) in anul 2006, se aproba Regulile de validare a cazurilor externate si raportate in aplicatia "DRG National V4" si Metodologia de evaluare a cazurilor externate, raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare, prevazute in anexele nr. 1 si 2 care fac parte integranta din prezentul ordin.
     Art. 2. - (1) Spitalele vor raporta in format electronic datele despre pacientii externati, conform prevederilor Ordinului ministrului sanatatii si familiei nr. 29/2003 privind introducerea colectarii electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) in spitalele din Romania, cu modificarile si completarile ulterioare, pana la data de 5 a lunii urmatoare celei pentru care se face raportarea, insotite de formularul 1.1 din anexa nr. 3-a la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale.
     (2) Trimestrial, pana la data de 19 a lunii urmatoare trimestrului incheiat, spitalele vor transmite in format electronic cazurile externate, raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare, precum si cazurile neraportate din lunile anterioare, insotite de formularul 1.2 din anexa nr. 3-a la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 246/2005. Cazurile solicitate spre revalidare si cele neraportate pana la sfarsitul anului pot fi raportate pana la data de 19 aprilie a anului urmator.
     (3) Lunar, respectiv trimestrial, spitalele vor primi in format electronic de la Institutul National de Cercetare-Dezvoltare in Sanatate (INCDS) rapoarte de validare a activitatii pana la data de 15 si, respectiv, 23 a lunii curente pentru luna, respectiv trimestrul, expirata/expirat, insotite de formularele 2.1 si 2.2 din anexa nr. 3-a bis la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 246/2005.
     (4) Lunar, respectiv trimestrial, Institutul National de Cercetare-Dezvoltare in Sanatate va transmite spitalelor si caselor de asigurari de sanatate rapoarte cu detalierea cauzelor de nevalidare pentru fiecare pacient, conform regulilor din anexa nr. 1.
     (5) Pentru decontarea activitatii lunare, respectiv trimestriale, spitalele vor utiliza formularele 3.1, 3.2 si 3.3 din anexa nr. 3-b si din anexa nr. 3-b bis la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 246/2005.
     Cazurile externate, validate si nedecontate pana la sfarsitul anului pot fi incluse in prima regularizare a anului urmator.
     (6) Regulile de validare din anexa nr. 1 se aplica pentru cazurile externate si raportate din luna ianuarie 2006.
     Art. 3. - Directiile de specialitate din cadrul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, casele de asigurari de sanatate si spitalele a caror plata se face pe baza de tarif pe caz rezolvat (DRG) vor duce la indeplinire prevederile prezentului ordin.
     Art. 4. - Prezentul ordin va fi publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

     Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
     Cristian Vladescu

     ANEXA 1*)

     *) Anexa nr. 1 este reprodusa in facsimil.

     Reguli de validare a cazurilor externate si raportate in aplicatia "DRG National V4"

     Sunt invalidate urmatoarele cazuri:
     A01 Cazuri ale caror date incalca specificatiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient
     Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate in baza de date nationala

     A02 Cazuri raportate pe sectii in care nu se intocmeste Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG - conform OMSF nr. 798/2002, cu modificarile si completarile ulterioare) - de exemplu cazurile care sunt raportate de pe sectiile ATI, sectii paraclinice, structuri de urgenta etc.)
     Motiv: Conform reglementarilor in vigoare, FOCG se intocmeste doar pentru pacienti spitalizati in sectii clinice (cu exceptia sectiilor ATI)

     A03 Cazuri cu data interventiei chirurgicale principale in afara intervalului de spitalizare.
     Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data internarii, data externarii, data interventiei chirurgicale principale

     A04 Cazuri pentru care nu exista concordanta intre tipul externarii si starea la externare.
     Exceptii: Aceasta regula se aplica doar cazurilor decedate.
     Motiv: Pentru cazurile decedate informatia privind decesul este cuprinsa atat in rubrica "Tip externare" cat si in rubrica "Stare la externare". In situatia in care cele doua informatii nu concorda, este vorba de o eroare in cel putin una dintre rubrici.

     A05 Cazuri cu diagnosticul principal invalid ca diagnostic la externare
     Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare de codificare a diagnosticului principal

     A06 Cazuri cu varsta negativa
     Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data nasterii, data externarii

     A07 Cazuri cu durata de spitalizare negativa
     Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele date este eronata: data internarii, data externarii

     A08 Cazuri concomitente
     Motiv: Aceste cazuri reprezinta o raportare multipla a aceluiasi episod de spitalizare

     A09 Cazuri care sunt clasificate in grupele DRG 469 (Diagnostic principal invalid ca diagnostic de externare) sau DRG 470 (Negrupabil)
     Motiv: Aceste grupe de diagnostice au valoarea relativa egala cu zero, deci nu sunt rambursate

     A10 Pacientii fara asigurare sociala de sanatate sau cu asigurare facultativa de sanatate, care nu sunt urgente medicale
     Motiv: Conform legislatiei in vigoare, pentru pacientii fara asigurare sociala de sanatate, sau cu asigurare facultativa de sanatate, CAS deconteaza doar serviciile medicale de urgenta

     A11 Pacientii cetateni straini fara asigurare sociala de sanatate si fara asigurare facultativa de sanatate
     Motiv: Conform legislatiei in vigoare, pentru pacientii cetateni straini fara asigurare sociala de sanatate si fara asigurare facultativa de sanatate CAS nu deconteaza serviciile medicale, indiferent de tipul internarii

     A12 Pacientii internati la cerere
     Motiv: Conform legislatiei in vigoare, CAS nu deconteaza serviciile medicale spitalicesti efectuate la cerere

     A13 Cazuri la care s-au efectuat proceduri de transplant in alte unitati sanitare decat urmatoarele (sunt admise procedurile respective doar la spitalele marcate cu "X"):

     Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
     A - Institutul de Urologie si Transplant Renal Cluj-Napoca
     B - Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Constanta
     C - Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Mures
     D - Spitalul Clinic Judetean Timisoara
     E - Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "Dr. Louis Turcanu" Timisoara
     F - Institutul de Boli Cardiovasculare Timisoara
 ______________________________________________________________________________
|                  |     Unitatea sanitara* (denumire si cod)                  |
|                  |___________________________________________________________|
| Cod procedura    |Institutul|Spitalul |  A |  B |Spitalul|  C |  D |  E |  F |
|                  |Clinic    |Clinic de|    |    |Clinic  |    |    |    |    |
|                  |Fundeni   |Urgenta  |    |    |Dr. C.I.|    |    |    |    |
|                  |          |Floreasca|    |    |Parhon  |    |    |    |    |
|                  |          |         |    |    |Iasi    |    |    |    |    |
|                  |__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|                  |   B_18   |   B_02  |CJ21|CT01|  IS04  |MS01|TM01|TM03|TM06|
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|90205-01 =        |          |    X    |    |    |        |    |    |    |  X |
|Transplantul cord |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|pulmon            |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|90205-00 =        |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|Transplantul de   |          |    X    |    |    |        |    |    |    |  X |
|cord              |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|36503-00 =        |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|Transplantul renal|    X     |         |  X | X  |   X    | X  | X  |    |    |
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|90317-00 =        |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|Transplantul      |    X     |         |    |    |        |    |    |    |    |
|hepatic           |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|13706-07 =        |    X     |         |    |    |        | X  |    |  X |    |
|Transplantul de   |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|maduva osoasa sau |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|celule stem       |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|autologe, fara    |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|procesare in vitro|          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|13706-06 =        |    X     |         |    |    |        | X  |    |  X |    |
|Transplantul de   |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|maduva osoasa sau |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|celule stem       |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|alogenice,        |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|donator           |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|compatibil, cu    |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|procesare in vitro|          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|13706-10 =        |    X     |         |    |    |        | X  |    |  X |    |
|Transplantul de   |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|maduva osoasa sau |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|celule stem       |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|alogenice, alt    |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|donator, cu       |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|procesare in vitro|          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|13706-00 =        |    X     |         |    |    |        | X  |    |  X |    |
|Transplantul de   |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|maduva osoasa sau |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|celule stem       |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|alogenice, donator|          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|compatibil, fara  |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|procesare in vitro|          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|13706-09 =        |    X     |         |    |    |        | X  |    |  X |    |
|Transplantul de   |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|maduva osoasa sau |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|celule stem       |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|alogenice, alt    |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|donator, fara     |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|procesare in vitro|          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|13706-08 =        |    X     |         |    |    |        | X  |    |  X |    |
|Transplantul de   |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|maduva osoasa sau |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|celule stem       |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|autologe, cu      |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|procesare in vitro|          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|90172-01 =        |          |    X    |    |    |        |    |    |    |    |
|Alte proceduri de |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|transplant        |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|pulmonar          |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|90172-00 =        |          |    X    |    |    |        |    |    |    |    |
|Transplant        |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|pulmonar bilateral|          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|secvential        |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
|90324-00 =        |    X     |         | X  | X  |        |    |    |    |    |
|Transplantul de   |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|pancreas          |          |         |    |    |        |    |    |    |    |
|__________________|__________|_________|____|____|________|____|____|____|____|
     * conform Ordinului M.S. nr. 534/20.05.2005, publicat in M.O. nr. 459/31.05.2005

     NOTA:
     Nu vor fi finantate pe baza de caz rezolvat procedurile de prelevare de organe de la donatori decedati, deoarece rambursarea acestor cheltuieli se realizeaza prin "Programul National de Transplant de Organe si Tesuturi".

     A14 Cazuri cu informatii eronate privind asigurarea de sanatate
     Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele informatii este eronata: tipul asigurarii, tipul casei de asigurari

     B01 Cazuri cu varsta peste 124 ani
     Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data nasterii, data externarii

     B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 zile
     Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data internarii, data externarii

     B03 Cazuri cu conflict varsta-diagnostic (de exemplu: nastere la o pacienta de 5 ani)
     Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in cel putin una dintre urmatoarele rubrici: data nasterii, data externarii, diagnostic

     B04 Cazuri cu conflict sex-diagnostic sau sex-procedura (de exemplu: histerectomie la un barbat)
     Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel este vorba de o eroare in cel putin una dintre urmatoarele rubrici: sex, diagnostic, procedura

     B05 Cazuri internate si externate in aceeasi zi
     Exceptii: De la aceasta regula fac exceptie cazurile decedate
     Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel, este vorba de o eroare de inregistrare a datei de internare si/sau externare sau de un caz de spitalizare de zi

     B06 Pacientii pentru care nu a fost inregistrat Codul Numeric Personal (CNP)
     Exceptii: Fac exceptie de la aceasta regula cazurile de nou-nascuti (varsta 0 - 28 zile), si cazurile de cetateni straini
     Motiv: Conform prevederilor legale furnizorii de servicii medicale trebuie sa inregistreze codul numeric personal al asiguratilor

     B07 Cazuri cu durata de spitalizare mai mare de 120 de zile
     Motiv: Deoarece sistemul de finantare bazat pe caz rezolvat se adreseaza sectiilor unde sunt furnizate ingrijiri de scurta durata pentru cazuri acute, aceste durate mari de spitalizare, de peste 120 de zile semnifica, de cele mai multe ori, erori de introducere a datelor

     B08 Transferuri intra-spitalicesti si reinternari in aceeasi zi sau la un interval de o zi
     Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic
     Exceptii: Fac exceptie cazurile care sunt transferate/reinternate in acelasi spital dar intre/in sectii cu regim de finantare diferit (din sectii in care activitatea este finantata pe baza de DRG in alte sectii sau invers)
     Sectiile in care activitatea nu este finantata pe baza de DRG sunt:

     Cod      Denumirea sectiei*
     sectie*
     1041     Boli profesionale
     1061     Cronici
     1121     Geriatrie si gerontologie
     1181     Medicina muncii
     1222     Neonatologie (prematuri)
     1272     Pediatrie (recuperare pediatrica)
     1282     Pediatrie cronici
     1301     Pneumoftiziologie
     1302     Pneumoftiziologie pediatrica
     1333     Psihiatrie cronici
     1371     Recuperare, medicina fizica si balneologie
     1372     Recuperare, medicina fizica si balneologie copii
     1383     Recuperare medicala - cardiovasculara
     1393     Recuperare medicala neurologie
     1403     Recuperare medicala - ortopedie si traumatologie
     1413     Recuperare medicala - respiratorie
     1423     Recuperare neuro-psiho-motorie
     1473     Sectii sanatoriale
------------
     * Conform Ordinului ministrului sanatatii si familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii si codificarii structurilor organizatorice (sectii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitatilor sanitare din Romania completat cu OMSF nr. 635/2001

     B09 Cazuri cu diagnostice duplicate (de exemplu: diagnosticul principal si cel secundar sunt identice)
     Motiv: Duplicarea diagnosticelor constituie o incalcare a regulilor de codificare

     B10 Cazuri pentru care nu exista concordanta intre diagnosticul principal si interventiile chirurgicale efectuate
     Motiv: In cele mai multe situatii de acest fel, cel putin una dintre urmatoarele informatii este eronata: diagnosticul principal, procedurile efectuate

     B11 Cazuri pentru care nu s-a inregistrat diagnosticul la internare
     Motiv: Conform reglementarilor in vigoare (OMS nr. 29/2003), informatia privind diagnosticul la internare este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie

     B12 Cazuri pentru care nu s-a inregistrat data interventiei chirurgicale principale
     Exceptii: Cazurile fara interventie chirurgicala
     Motiv: Conform reglementarilor in vigoare (OMS nr. 29/2003), informatia privind data interventiei chirurgicale principale este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie

     B13 Cazuri pentru care nu s-a inregistrat medicul operator
     Exceptii: Cazurile fara interventie chirurgicala
     Motiv: Conform reglementarilor in vigoare (OMS nr. 29/2003), informatia privind medicul operator este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie

     ANEXA 2*)

     *) Anexa nr. 2 este reprodusa in facsimil.

     METODOLOGIA
de evaluare a cazurilor externate, raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare

     Descriere generala a procesului

     Inregistrarile electronice transmise de spitale catre INCDS sunt supuse procesului de validare in conformitate cu regulile mentionate.
     Inregistrarile sunt returnate spitalelor, impreuna cu rezultatul validarii (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specifica si motivul invalidarii.
     Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea si vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor catre INCDS dupa ce le corecteaza si/sau cer aviz de revalidare din partea CAS.
     Avizul de revalidare se poate obtine numai dupa evaluarea cazurilor respective de catre Comisia de Analiza.
     In caz de litigiu se poate face apel la Comisia Centrala de Arbitraj.
     Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizarilor trimestriale.
     Trimestrial, INCDS va informa casele de asigurari de sanatate cu privire la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizand, pentru fiecare caz urmatoarele: numarul FOCG, data internarii, data externarii, sectia.
     Pe baza acestor informari, casele de asigurari de sanatate au obligatia de a verifica daca datele puse la dispozitie de INCDS coincid cu informatiile din deciziile de validare ale Comisiei de Analiza, respectiv hotararile Comisiei Centrale de Arbitraj. In cazul constatarii unor neconcordante intre cele doua documente, casele de asigurari de sanatate vor anunta spitalul pentru ca acesta din urma sa modifice inregistrarile respective in conformitate cu deciziile Comisiei de Analiza/Comisiei Centrale de Arbitraj.

     Aspecte tehnice

     Clasificarea regulilor de validare
     Regulile de validare sunt clasificate in doua grupe, in functie de posibilitatea obtinerii avizului de revalidare din partea CAS:
     - Grupa A - reguli pentru care nu se poate cere aviz de revalidare
     - Grupa B - reguli pentru care se poate cere aviz de revalidare

     Proceduri
     In functie de starea de validare a inregistrarilor spitalul poate actiona dupa cum urmeaza:
     a) Pentru cazurile validate la INCDS
     In mod normal, cazurile validate raman definitive, in sensul ca spitalul nu va efectua nici o modificare asupra lor si nici nu le va retransmite.
     De la aceasta regula exista doua exceptii:
     - Cand spitalul doreste anularea lor (de exemplu, cand se constata ca aceste cazuri nu sunt reale);
     - Cand in urma evaluarii cazurilor respective de catre Medicul Sef sau persoanele desemnate de catre CJAS se decide modificarea/anularea acestora.
     Anularea se face prin retransmiterea cazului ca "Anulat" si nu necesita avizarea din partea CAS.
     Modificarea se face insa numai cu avizul Comisiei de Analiza, si se realizeaza prin retransmiterea de doua ori a cazului respectiv, odata ca "Anulat" si apoi ca "Modificat".
     b) Pentru cazurile invalidate
     Interventia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie sa tina cont de urmatoarele reguli:
     - Datele care vor fi corectate sunt cele care au incalcat regulile din grupa A;
     - Datele pentru care se poate cere avizul CAS pentru revalidare sunt cele care au incalcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune nemodificarea datelor respective.
     Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate si/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, inseamna ca exista trei situatii:
     1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte
     In aceasta situatie se corecteaza datele respective si se retransmite cazul cu corecturile efectuate ca "Modificat".
     2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte
     In aceasta situatie nu se fac nici un fel de modificari si se cere avizul de revalidare.
     Daca avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.
     Daca avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare".
     3. Cazul invalidat are atat date incorecte cat si date corecte
     In aceasta situatie se corecteaza datele incorecte si se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fara a se face nici un fel de modificari pe acestea).
     Daca avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite.
     Daca avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare".

     Observatii:
     - Avizul de revalidare inseamna avizarea tuturor datelor care au incalcat regulile din grupa B, ceea ce inseamna ca nu se va retransmite un caz cu "Cerere validare" daca doar o parte din aceste date sunt corecte.
     - Retransmiterea unui caz cu modificari efectuate nu asigura validarea lui decat daca modificarile au corectat eroarea. De exemplu, daca se modifica un cod de diagnostic eronat cu alt cod diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.
     - Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigura validarea lui decat pe regulile corespunzatoare acelor date. De exemplu, daca pentru un caz invalidat pe regulile A03 si A04 se corecteaza eroarea referitoare la data interventiei chirurgicale principale dar nu si eroarea referitoare la duplicarea diagnosticelor (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.
     - "Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Daca invalidarea cazului s-a produs si pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fara corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.

     Obtinerea avizului de revalidare a cazurilor invalidate la INCDS

     Primul pas in obtinerea avizului de revalidare il constituie sesizarea de catre spital a Medicului Sef din cadrul caselor de asigurari de sanatate, pe baza modelului prezentat mai jos:

     Spitalul .......................
     Catre: Medicul Sef al Casei de asigurari de sanatate .....................

     Lista cazurilor invalidate pentru care se solicita validarea prin Comisia de Analiza, conform Ordinului CNAS nr. .... din ........................

 ______________________________________________________________________________
|Nr. | Cod   | Sectia| Nr. | Data       | Reguli pentru| Motivul pentru care   |
|crt.| spital|       | FOCG| externarii | care se      | se solicita validarea |
|    |       |       |     | pacientului| solicita     |                       |
|    |       |       |     |            | validarea*   |                       |
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
|____|_______|_______|_____|____________|______________|_______________________|
     * se va nota in cate un rand separat fiecare regula pentru care se solicita revalidarea

     Data
     Director General
     Semnatura si stampila

     Medicul Sef din cadrul caselor de asigurari de sanatate are obligatia de a organiza o intalnire a Comisiei de Analiza in termen de maxim 10 zile de la primirea instiintarii de la spital. Comisia de Analiza include obligatoriu Medicul Sef sau persoanele desemnate de casele de asigurari de sanatate si reprezentanti ai spitalului (directorul medical, sefi de sectie etc.), cu exceptia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de Analiza vor fi desemnati in scris de catre cele doua institutii.
     Modalitatea practica de evaluare a cazurilor externate este decisa de catre Comisia de Analiza si va consta, dupa caz, in:
     - evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;
     - evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de catre spitale (copie dupa dosarul medical al pacientilor invalidati).
     Informatiile urmarite in evaluare de catre Comisia de Analiza includ:
     - motivul internarii;
     - diagnosticele principale si secundare, acordandu-se atentie relatiei dintre acestea atat din punct de vedere medical, cat si din punct de vedere al cronologiei acestora;
     - sectia/sectiile in care a fost ingrijit si din care a fost externat pacientul;
     - motivul externarii;
     - interventiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicatii;
     - alte informatii pe care Comisia de Analiza le considera utile.
     Analiza fiecarui caz in parte se incheie cu un raport scris al Comisiei de Analiza in care sunt mentionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toti membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat in doua exemplare, pentru spital si, respectiv, pentru casa de asigurari de sanatate - si va contine in mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecarui caz in parte.
     In cazul in care cele doua parti care formeaza Comisia de Analiza nu ajung la consens in privinta deciziilor de validare, se poate face apel la Comisia Centrala de Arbitraj, care va lua o decizie care ramane definitiva.