ORDIN   Nr. 557 din  5 noiembrie 2001

pentru aprobarea Metodologiei de decontare intre casele de asigurari de sanatate si spitale, in cadrul contractelor incheiate pentru servicii medicale spitalicesti

ACT EMIS DE: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 718 din 12 noiembrie 2001

    Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
    avand in vedere prevederile Legii asigurarilor sociale de sanatate nr. 145/1997, cu modificarile si completarile ulterioare, ale Ordinului presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 269/79/2001 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate pentru anul 2001, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 22 bis din 15 ianuarie 2001, ale art. 18 lit. b), c) si i) din Statutul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, aprobat prin Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 37/2001, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 154 din 29 martie 2001, cu modificarile si completarile ulterioare, si referatul de aprobare nr. 3.767 din 1 noiembrie 2001 al Directiei generale economice,
    in temeiul dispozitiilor art. 18 lit. h) din Statutul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
    emite urmatorul ordin:

    Art. 1
    Se aproba Metodologia de decontare intre casele de asigurari de sanatate si spitale, in cadrul contractelor incheiate pentru servicii medicale spitalicesti, prevazuta in anexa care face parte integranta din prezentul ordin.
    Art. 2
    Casele de asigurari de sanatate judetene, Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti, Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Transporturilor vor aduce la indeplinire prevederile prezentului ordin.
    Art. 3
    Prezentul ordin va fi publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

             Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
                         prof. univ. dr. Eugeniu Turlea

    ANEXA 1

                               METODOLOGIA
de decontare intre casele de asigurari de sanatate si spitale, in cadrul contractelor incheiate pentru servicii medicale spitalicesti

    1. Contractarea serviciilor medicale de catre casele de asigurari de sanatate cu spitalele se efectueaza in baza contractului de furnizare de servicii medicale, incheiat conform prevederilor Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate pentru anul 2001 si ale normelor metodologice de aplicare a acestuia.
    2. Suma prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti se repartizeaza pe luni avandu-se in vedere necesarul de fonduri ale spitalului.
    3. Casele de asigurari de sanatate judetene, Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti, Casa de Asigurari de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa de Asigurari de Sanatate a Transporturilor vor asigura spitalelor cu care au incheiat contract finantarea lunara, cu decontarea definitiva la finele trimestrului.
    3.1. Pentru prima si a doua luna din fiecare trimestru casele de asigurari de sanatate vireaza pana la data de 10 a lunii curente o cota de pana la 80% din suma lunara prevazuta in contract.
    3.1.1. Spitalele vor raporta pana la data de 5 a lunii curente pentru luna expirata, casei de asigurari de sanatate cu care au incheiat contract indicatorii realizati, conform anexei nr. 1 la prezenta metodologie.
    3.1.2. Situatia prevazuta in anexa nr. 1 cuprinde indicatorii realizati in fiecare luna si se refera atat la asiguratii proprii, cat si la cei care vireaza contributia la alte case de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, inclusiv la asiguratii pentru care contributia se vireaza la Casa de Asigurari de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si la Casa de Asigurari de Sanatate a Transporturilor, daca spitalul are contracte cu acestea si pentru care decontarea se efectueaza in mod distinct.
    3.1.3. Casele de asigurari de sanatate analizeaza raportarile transmise de spitale si aloca, in termen de 3 zile de la primirea acestora, suma reprezentand diferenta pana la nivelul finantarii lunare prevazute in contract.
    3.2. Pentru ultima luna din trimestru casele de asigurari de sanatate vireaza pana la data de 10 a lunii curente o cota de pana la 80% din suma lunara prevazuta in contract, urmand ca diferenta sa fie alocata dupa analiza indicatorilor raportati de catre spitale o data cu decontarea trimestriala definitiva.
    3.2.1. Spitalele vor raporta caselor de asigurari de sanatate cu care au incheiat contract, pana la data de 5 a lunii curente pentru trimestrul expirat, situatia trimestriala privind realizarea indicatorilor, conform anexei nr. 2 la prezenta metodologie.
    3.2.2. Aceasta situatie cuprinde indicatorii cumulati de la inceputul trimestrului pana la finele acestuia, aferenta asiguratilor proprii, cat si celor pentru care contributia de asigurari de sanatate se vireaza la alte case de asigurari de sanatate, inclusiv asiguratilor proprii pentru care contributia se vireaza la Casa de Asigurari de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si la Casa de Asigurari de Sanatate a Transporturilor.
    3.2.3. Casele de asigurari de sanatate, in scopul asigurarii decontarii definitive, au obligatia sa analizeze si sa controleze riguros situatia privind indicatorii realizati in trimestrul expirat, in termen de 3 zile de la data primirii indicatorilor trimestriali realizati, comparativ cu nivelul indicatorilor prevazuti in contracte, urmand sa se stabileasca una dintre solutiile de mai jos:
    - in cazul in care indicatorii realizati sunt la nivelul indicatorilor contractati, iar spitalul nu a inregistrat sesizari semnificative asupra calitatii necorespunzatoare a serviciilor medicale furnizate, decontarea definitiva se efectueaza la nivelul sumelor prevazute in contract;
    - in cazul in care indicatorii realizati sunt sub nivelul indicatorilor contractati, casele de asigurari de sanatate pot hotari decontarea la nivelul sumelor pentru trimestrul respectiv, cu conditia ca spitalul sa justifice in mod documentat oportunitatea depasirii cheltuielilor rezultate conform indicatorilor realizati si sa prezinte masurile pentru reducerea acestora in perioadele urmatoare; in caz contrar decontarea se efectueaza proportional cu indicatorii realizati;
    - in cazul in care indicatorii realizati sunt peste cei contractati decontarea se va efectua la nivelul sumei contractate, la care se poate adauga o majorare stabilita prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
    3.2.4. Sumele astfel aprobate vor fi virate pana la data de 20 a primei luni a trimestrului in curs pentru trimestrul expirat in contul furnizorului respectiv.
    3.2.5. Sumele necuvenite se retin de casele de asigurari de sanatate din finantarea lunii urmatoare.
    4. In vederea efectuarii decontarii lunare si definitive trimestriale casele de asigurari de sanatate intocmesc pentru fiecare furnizor de servicii medicale spitalicesti cu care sunt in relatie contractuala situatia obligatiei de plata, care va fi aprobata de ordonatorul secundar de credite si vizata pentru control financiar preventiv.

    ANEXA 1
    la metodologie

    Spitalul ...........................

                              SITUATIA
privind realizarea indicatorilor specifici pentru serviciile medicale prestate pe baza Contractului nr. .......... in luna ..............

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - asigurati proprii
    B - asigurati de la alte case
 ______________________________________________________________________________
| Nr.  |Denumirea|Numarul de| Durata medie|Numarul de | Tariful pe |  Valoarea |
| crt. | sectiei |internari |      de     |  zile de  |    zi de   |serviciilor|
|      |   din   |realizate,| spitalizare |spitalizare|spitalizare,| medicale  |
|      |  spital | din care |   efectiv   | realizate |   conform  |           |
|      |         |  pentru: | realizata*) |           |contractului|           |
|      |         |__________|             |           |            |           |
|      |         |  A |  B  |             |           |            |           |
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|  0   |    1    | 2  |  3  |      4      |     5     |      6     | 7 = 5 x 6 |
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
|TOTAL:|         |    |     |             |           |      X     |           |
|______|_________|____|_____|_____________|___________|____________|___________|
    *) Durata medie de spitalizare pe sectii se calculeaza, avandu-se in vedere asiguratii internati, astfel: aflati + internati + transferati din alte sectii.
    Durata medie de spitalizare pe spital (randul TOTAL) se calculeaza avandu-se in vedere asiguratii aflati + internati.

    Raspundem de realitatea datelor.

                Director,                      Contabil-sef,
         ......................       ................................

    ANEXA 2
    la metodologie

    Spitalul ...........................

                                 SITUATIA
privind realizarea indicatorilor pentru serviciile medicale prestate pe baza Contractului nr. ................ pentru trimestrul ............

    Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
    A - contractate
    B - realizate
    C - contractata
    D - realizata
    E - contractat
    F - realizat
 ______________________________________________________________________________
| Nr.  |Denumirea|Numarul de|  Durata   |  Numarul de|   Tariful   |  Valoarea |
| crt. | sectiei |internari | medie de  |   zile de  |   pe zi de  |serviciilor|
|      |         |          |spitalizare| spitalizare| spitalizare,|  medicale |
|      |         |          |           |            |    conform  |           |
|      |         |          |           |            | contractului|           |
|      |         |__________|___________|____________|             |___________|
|      |         |  A  | B  |  C  |  D  |  E  |  F   |             |  A  |  B  |
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|   0  |    1    |  2  | 3  |  4  |  5  |  6  |  7   |      8      | 9 = |10 = |
|      |         |     |    |     |     |     |      |             |6 x 8|7 x 8|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|
|TOTAL:|         |     |    |     |     |     |      |      X      |     |     |
|______|_________|_____|____|_____|_____|_____|______|_____________|_____|_____|

    Raspundem de realitatea datelor.

              Director,                                Contabil sef,
         ...................                     .........................