ORDIN Nr. 649
din 26 mai 2009
privind aprobarea Regulilor
de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continua si a
Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita
revalidarea
ACT EMIS DE:
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ACT PUBLICAT IN:
MONITORUL OFICIAL NR. 412 din 17 iunie 2009
Având în vedere:
- Referatul de aprobare al Serviciului Medical al Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 939 din 8 mai 2009;
- Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul
sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;
- art. 69 alin. (1) lit. a) şi b) din Contractul-cadru
privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea
Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare;
- Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006
privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc
servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi, cu
modificările şi completările ulterioare,
în temeiul dispoziţiilor art. 281 alin. (2) din titlul VIII
al Legii nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art.
17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat
prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările
ulterioare,
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate emite următorul ordin:
Art. 1. - In vederea finanţării cazurilor spitalizate
în regim de spitalizare continuă în anul 2009, se aprobă Regulile de validare a
cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi Metodologia de
evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea, prevăzute
în anexele nr. 1 şi 2, care fac parte integrantă din prezentul ordin.
Art. 2. - (1) Spitalele vor raporta în format
electronic setul minim de date la nivel de pacient în spitalizarea continuă (SMDPC),
aferent pacienţilor externaţi, conform prevederilor Ordinului ministrului
sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate
nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor
care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare
de zi, cu modificările şi completările ulterioare, până la data de 5 a lunii
următoare celei pentru care se face raportarea.
(2) Trimestrial, în perioada 15-19 a lunii următoare
trimestrului încheiat, spitalele vor transmite în format electronic cazurile
invalidate pentru care se solicită revalidarea, precum şi cazurile neraportate
din lunile anterioare. In perioada 10-14 decembrie 2009, spitalele vor transmite
în format electronic cazurile invalidate pentru care se solicită revalidarea,
precum şi cazurile neraportate până la data de 30 noiembrie 2009. Cazurile
invalidate pentru care se solicită revalidarea, precum şi cele neraportate până
la sfârşitul anului pot fi raportate în perioada 15-19 ianuarie a anului
următor.
(3) Lunar, până la data de 15, spitalele vor primi de
la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, denumită în
continuare SNSPMS, în format electronic şi tipărit, rapoartele de validare
a activităţii aferente lunii precedente, în conformitate cu formularul 1.1
prevăzut în anexa 3-a şi formularele prevăzute în anexele 3-c şi 3-e la Ordinul
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 563/2009 pentru
aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare
raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale.
(4) Trimestrial, până la data de 23 a lunii următoare
trimestrului încheiat, iar pentru trimestrul IV până la data de 18 decembrie
2009, spitalele vor primi de la SNSPMS, în format electronic şi tipărit (fax),
rapoartele de validare a activităţii de la începutul anului până la sfârşitul
trimestrului respectiv, în conformitate cu formularul 1.2 prevăzut în anexa 3-a
şi cu formularele prevăzute în anexele 3-c şi 3-e la Ordinul preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 563/2009.
(5) Lunar, respectiv trimestrial, SNSPMS va transmite
spitalelor rapoarte cu detalierea cauzelor de invalidare pentru fiecare caz,
conform regulilor prevăzute în anexa nr. 1.
(6) Pentru decontarea activităţii lunare, spitalele
vor utiliza, după caz, formularele 2.1 şi 2.2 prevăzute în anexa 3-b,
formularele 1.1-1.3 prevăzute în anexa 3-d şi formularele 1.1 şi 1.2 prevăzute
în anexa 3-f la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate
nr. 563/2009.
(7) Pentru decontarea activităţii trimestriale,
spitalele vor utiliza, după caz, formularul prevăzut în anexa 3-b bis,
formularul 1.3 prevăzut în anexa 3-d, formularul prevăzut în anexa 3-d bis şi
formularul prevăzut în anexa 3-g la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate nr. 563/2009.
(8) Regulile de validare prevăzute în anexa nr. 1 se
aplică pentru cazurile care se externează începând cu data de 1 aprilie 2009.
Art. 3. - Pentru cazurile care fac obiectul internării
prin spitalizare de zi şi au fost rezolvate prin spitalizare continuă la
solicitarea asiguratului în condiţiile art. 69 alin. (2) din Contractul-cadru
privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea
Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare, se va
întocmi şi se va raporta doar fişa de spitalizare de zi, conform prevederilor
Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006, cu modificările şi completările
ulterioare.
Art. 4. - Direcţiile de specialitate ale Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate, spitalele,
precum şi Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar Bucureşti
vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 5. - Prezentul ordin se publică în Monitorul
Oficial al României, Partea I.
Art. 6. -Incepând cu data intrării în vigoare a
prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate nr. 99/2008 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor
spitalizate în regim de spitalizare continuă şi a Metodologiei de evaluare a
cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea, publicat în Monitorul
Oficial al României, Partea I, nr. 133 din 20 februarie 2008.
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Irinel Popescu
ANEXA Nr. 1
REGULI DE VALIDARE
a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare
continuă
Sunt invalidate următoarele cazuri:
A01 Cazuri ale căror date încalcă specificaţiile
tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient
Motiv: Aceste
cazuri nu pot fi colectate în baza de date naţională din cauza existenţei unor
erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanţa cu
nomenclatoarele în vigoare). Sub incidenţa acestei reguli intră şi foile care
nu respectă criteriul de număr unic de foaie pe spital şi an, deoarece numărul
unic de foaie pe spital şi an face parte din specificaţiile setului minim de
date la nivel de pacient (Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1782/576/2006
privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc
servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi, cu
modificările şi completările ulterioare).
A02 Cazuri raportate pe secţii în care nu se
întocmeşte foaia de observaţie clinică generală, denumită în continuare FOCG
(de exemplu, cazurile care sunt raportate pe secţiile ATI, secţii
paraclinice, structuri de urgenţă etc.)
Motiv: Conform
reglementărilor în vigoare, FOCG se întocmeşte doar pentru pacienţii
spitalizaţi în secţii clinice: medicale sau chirurgicale (cu excepţia secţiilor
ATI).
A03 Cazuri cu data intervenţiei chirurgicale
principale în afara intervalului de spitalizare
Motiv: Cel puţin
una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării,
data intervenţiei chirurgicale principale.
A04 Cazuri decedate, pentru care nu există
concordanţă între tipul externării şi starea la externare
Motiv: Pentru
cazurile decedate, informaţia privind decesul este cuprinsă atât în rubrica
„Tip externare", cât şi în rubrica
„Stare la externare". In situaţia în care cele
două informaţii nu concordă, este vorba de o eroare în cel puţin una dintre
rubrici.
A05 Cazuri cu vârsta negativă
Motiv: Cel puţin
una dintre următoarele date este eronată: data naşterii, data internării.
A06 Cazuri cu durata de spitalizare negativă
Motiv: Cel puţin
una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării.
A07 Cazuri concomitente
Motiv: Aceste
cazuri reprezintă episoade de spitalizare pentru acelaşi pacient, care se
suprapun în timp.
A08 Cazuri neclasificabile
Motiv: Aceste
cazuri au erori pe datele care influenţează clasificarea lor.
A09 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet
datele privind tipul de asigurare CNAS a pacientului
Explicaţii: Sunt
invalidate cazurile în care statutul de asigurat al pacientului - asigurat
CNAS, asigurat CNAS şi voluntară - impune completarea tipului de asigurare. De
asemenea, sunt invalidate cazurile în care nu a fost completată informaţia
privind casa de asigurări de sănătate, deşi tipul de asigurare - „Obligatorie
CAS", „Facultativă CAS" o impune.
Motiv: Informaţia
privind tipul asigurării de sănătate a pacientului este inclusă în setul minim
de date la nivel de pacient, a cărui raportare este obligatorie.
A10 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat datele
privind categoria de asigurat a pacientului
Explicaţii: Sunt
invalidate cazurile pentru care categoria de asigurat a pacientului nu a fost
completată, deşi tipul de asigurare „Obligatorie CAS" o impune.
Motiv: Informaţia
privind categoria de asigurat a pacientului este inclusă în setul minim de date
la nivel de pacient, a cărui raportare este obligatorie.
A11 Cazurile internate la cerere
Motiv: Conform
legislaţiei în vigoare, serviciile spitaliceşti efectuate la cerere nu sunt
suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
A12 Cazurile care nu îndeplinesc condiţiile
finanţării din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate din
punctul de vedere al asigurării de sănătate şi al criteriului de internare
Motiv: Conform
legislaţiei în vigoare, serviciile spitaliceşti furnizate pacienţilor
neasiguraţi şi celor cu asigurare facultativă CAS sunt suportate din Fondul
naţional unic de asigurări sociale de Sănătate numai în cazul urgenţelor
medico-chirurgicale şi al bolilor cu potenţial endemo-epidemic.
A13 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat criteriul
de internare a pacientului
Explicaţii: Se
aplică tuturor asiguraţilor CNAS (cu sau fără asigurare voluntară).
Motiv: Conform
reglementărilor în vigoare, informaţia privind criteriul de internare a
pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient, a cărui
raportare este obligatorie.
A14 Cazuri de transplant, cu excepţia grefelor şi a
serviciilor medicale aferente stării posttransplant
Motiv: Conform
legislaţiei în vigoare, transplanturile sunt finanţate de către Ministerul
Sănătăţii, cu excepţia grefelor şi a serviciilor medicale aferente stării
posttransplant. De asemenea, nu sunt finanţate din Fondul naţional unic de
asigurări sociale de sănătate procedurile de prelevare de organe de la donatori
decedaţi.
A15 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat
corespunzător informaţiile cu privire la intervenţia chirurgicală principală
Excepţii: Cazurile
fără intervenţie chirurgicală principală
Motiv: Conform
reglementărilor în vigoare, informaţiile privind intervenţia chirurgicală
principală - data intervenţiei chirurgicale principale şi codul de parafă al
medicului operator - sunt incluse în setul minim de date la nivel de pacient, a
cărui raportare este obligatorie.
A16 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet
datele despre cetăţenia pacientului
Explicaţii: Se
aplică exclusiv cazurilor cu cetăţenie străină sau dublă (română şi străină),
pentru care nu s-a înregistrat şi ţara.
Motiv: Informaţia
privind cetăţenia pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de
pacient, a cărui raportare este obligatorie.
B01 Cazuri cu vârsta peste 124 de ani
Motiv: In cele
mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre
următoarele rubrici: data naşterii, data internării.
B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 de
zile
Motiv: In cele
mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre
următoarele rubrici: data internării, data externării.
B03 Pacienţii pentru care nu a fost înregistrat
codul numeric personal (CNP)
Excepţii: Fac
excepţie de la această regulă cazurile de nou-născuţi (vârsta 0-28 de zile) şi
cazurile de cetăţeni străini.
Motiv: Conform
prevederilor legale, furnizorii de servicii medicale trebuie să înregistreze
codul numeric personal al asiguraţilor.
B04 Transferuri intraspitaliceşti şi reinternări în
aceeaşi zi sau la un interval de o zi în acelaşi tip de îngrijiri
Motiv: Aceste
cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.
Excepţii: Fac
excepţie cazurile care sunt transferate/reinternate în acelaşi spital, dar
între/în secţii cu tip de îngrijiri diferit (din secţii cu îngrijiri de tip
acut în secţii cu îngrijiri de tip cronic/de recuperare sau invers).
Explicaţii: Specificarea
secţiilor unde se întocmesc FOCG pentru îngrijiri de tip cronic, reglementată
de Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006, cu modificările şi completările
ulterioare.
B05 Cazuri pentru care niciuna dintre intervenţiile
chirurgicale efectuate nu este în concordanţă cu diagnosticul principal
Motiv: In cele
mai multe situaţii de acest fel, cel puţin una dintre următoarele informaţii
este eronată: diagnosticul principal, procedurile efectuate.
B06 Cazuri cu diagnostic principal inacceptabil
Motiv: Diagnosticul
principal contravine regulilor de codificare.
Algoritm: Se
invalidează cazurile clasificate în DRG 961Z (Diagnostice principale
inacceptabile).
B07 Cazuri cu diagnostic neonatal neconcordant cu
vârsta/greutatea
Motiv: Diagnosticul
principal contravine regulilor de codificare.
Algoritm: Se
invalidează cazurile clasificate în DRG 963Z (Diagnostice neonatale
neconcordante cu vârsta/greutatea).
B08 Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi
Motiv: In cele
mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare de înregistrare a datei
de internare şi/sau de externare ori de un caz cu posibilitate de rezolvare în
spitalizare de zi.
Excepţii: De la
această regulă fac excepţie cazurile decedate şi cazurile care sunt clasificate
în grupurile de diagnostice specifice spitalizării de zi.
ANEXA Nr. 2
METODOLOGIE
de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se
solicită revalidarea
Evaluarea cazurilor invalidate de către SNSPMS, pentru
care se solicită revalidarea, precum şi a cazurilor pentru care casele de
asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa
Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi
Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului
Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, denumite în continuare case
de asigurări de sănătate, au constatat nereguli privind corectitudinea
datelor înregistrate se realizează în cadrul unei comisii de analiză. Comisia
de analiză este formată din reprezentanţi ai casei de asigurări de sănătate şi
reprezentanţi ai spitalului, cu excepţia medicului curant al cazului respectiv.
Membrii Comisiei de analiză vor fi desemnaţi în scris de către cele două
instituţii.
Spitalul este obligat să pună în aplicare deciziile
Comisiei de analiză.
1. Descrierea generală a procesului
Inregistrările electronice transmise de spitale către SNSPMS
sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile de validare
prevăzute în prezentul ordin. Inregistrările sunt returnate spitalelor,
împreună cu rezultatul validării (validat sau invalidat).
Pentru cazurile invalidate se specifică şi motivul
invalidării. Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au
determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin
retransmiterea lor către SNSPMS, după ce le corectează şi/sau cer aviz de
revalidare din partea Comisiei de analiză.
Avizul de revalidare se poate obţine numai după
evaluarea cazurilor respective de către Comisia de analiză.
Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar
cu ocazia regularizărilor trimestriale.
Trimestrial, SNSPMS va informa casele de asigurări de
sănătate cu privire la cazurile revalidate, prin aviz de revalidare, precizând
pentru fiecare caz următoarele: numărul FOCG, data internării, data externării,
secţia. Pe baza acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligaţia
de a verifica dacă datele puse la dispoziţie de SNSPMS coincid cu informaţiile
din deciziile de validare ale Comisiei de analiză. In cazul constatării unor
neconcordanţe între cele două documente, casele de asigurări de sănătate vor
anunţa spitalul pentru ca acesta din urmă să modifice înregistrările respective
în conformitate cu deciziile Comisiei de analiză.
Nerespectarea reglementărilor privind datele clinice la
nivel de pacient (neconcordanţa dintre datele colectate electronic şi datele
din FOCG, neconcordanţa dintre datele înscrise în FOCG şi serviciile efectuate
în realitate, codificări care nu respectă reglementările în vigoare şi orice
alte situaţii de acest fel), constatate în urma controalelor efectuate la
spital de către casele de asigurări de sănătate, pot fi contestate de spital şi
se soluţionează prin intermediul Comisiei de analiză, convocată la iniţiativa
spitalului.
2. Aspecte tehnice
2.1. Clasificarea regulilor de validare
Regulile de validare sunt clasificate în două grupe, în
funcţie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare de către
Comisia de analiză:
- grupa A - reguli pentru care datele respective nu pot
fi supuse evaluării;
- grupa B - reguli pentru care datele respective pot
fi supuse evaluării.
De exemplu:
- un caz cu vârsta negativă va fi invalidat pe regula
A05, dar datele care au determinat invalidarea (data naşterii şi data
internării) nu pot fi supuse evaluării de către Comisia de analiză, ci ele
trebuie verificate şi corectate de spital;
- un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi
invalidat pe regula B03, dar cauza invalidării (lipsa CNP) poate fi supusă
evaluării de către Comisia de analiză şi, în situaţia în care spitalul prezintă
o justificare pertinentă pentru lipsa acestuia, Comisia de analiză poate aviza
cazul pe regula respectivă.
Observaţie: Avizul de
revalidare se referă la caz şi nu la regulile de validare, ceea ce înseamnă că
avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe
toate regulile de tip B. Concret, dacă un caz este invalidat pe mai multe
reguli de tip B, iar pe cel puţin una dintre aceste reguli cazul nu primeşte un
aviz favorabil, acesta nu va fi avizat pentru revalidare şi, implicit, el nu va
mai fi retransmis către SNSPMS.
2.2. Proceduri
Spitalul poate acţiona după cum urmează:
a) Pentru cazurile invalidate la SNSPMS
Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor
invalidate trebuie să ţină cont de următoarele reguli:
- datele care vor fi corectate sunt cele care au
încălcat regulile din grupa A;
- datele pentru care se poate cere avizul casei de
asigurări de sănătate în vederea revalidării sunt cele care au încălcat
regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele
respective să nu fie modificate.
Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte
care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de
revalidare, înseamnă că există 3 situaţii:
1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte.
In această situaţie se corectează datele respective şi
se retransmite cazul cu corecturile efectuate la SNSPMS.
2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte.
In această situaţie nu se fac niciun fel de modificări
şi se cere avizul de revalidare.
Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai
retransmite la SNSPMS.
Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca
„Cerere de validare" la SNSPMS.
3. Cazul invalidat are atât date incorecte, cât şi date
corecte, In această situaţie se corectează datele incorecte şi se cere avizul
de revalidare pentru datele corecte (fără a se face niciun fel de modificări pe
acestea).
Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai
retransmite la SNSPMS.
Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca
„Cerere de validare" la SNSPMS.
Observaţii:
- Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu
asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu,
dacă se modifică un cod de diagnostic eronat cu alt cod diagnostic tot eronat,
cazul va fi din nou invalidat.
- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură
validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă
pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A05 se corectează eroarea
referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale, dar nu şi eroarea
referitoare la vârstă (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.
- „Cererea de validare" are efect doar pe regulile
din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli,
retransmiterea ca „Cerere de validare" fără corectarea celorlalte cauze de
invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.
b) Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de
asigurări de sănătate
In situaţia în care în urma evaluării cazurilor
respective de către casa de asigurări de sănătate/Comisia de analiză se decide
modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMS astfel:
cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca „Anulat", iar cazurile
care trebuie modificate se vor retransmite ca „Anulat şi retransmis".
Spitalele trebuie să transmită înregistrările
electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMS cu ocazia următoarei
regularizări trimestriale pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente
anului precedent, spitalele trebuie să transmită înregistrările
electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMS, la termenele prevăzute în
prezentul ordin.
SNSPMS va genera către spital şi casa de asigurări de
sănătate un raport cu clasificarea grupelor de diagnostic a acestor cazuri.
3. Obţinerea
avizului de revalidare prin Comisia de analiză a cazurilor invalidate la SNSPMS
Primul pas în obţinerea avizului de revalidare îl
constituie sesizarea de către spital a medicului-şef din cadrul caselor de
asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:
Spitalul................................
Către: medicul-şef al Casei de Asigurări de
Sănătate.................
Lista
cazurilor invalidate pentru care se solicită
revalidarea prin Comisia de analiză, conform Ordinului preşedintelui Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate nr..............
Nr. crt......................................................................................
Cod
spital.................................................................................
Secţia.......................................................................................
Nr.
FOCG...............................................................................
Data externării
pacientului.........................................................
Reguli pentru care se solicită
validarea*)...................................
Motivul pentru care se solicită
validarea....................................
*) Se va nota în câte un rând separat fiecare regulă
pentru care se solicită revalidarea.
Data.......................................
Director general,
..............................................
Semnatura şi ştampila
Medicul-şef din cadrul casei de asigurări de sănătate
are obligaţia de a organiza o întâlnire a Comisiei de analiză în termen de
maximum 10 zile de la primirea înştiinţării de la spital. Modalitatea practică
de evaluare a cazurilor externate este decisă de Comisia de analiză şi va
consta, după caz, în:
- evaluarea dosarelor medicale originale, prin
vizitarea spitalelor vizate;
- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de
spitale (copie de pe dosarul medical al pacienţilor invalidaţi).
Informaţiile urmărite în evaluare de către Comisia de
analiză includ:
- motivul internării;
- diagnosticele principale şi secundare, acordându-se
atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din
punctul de vedere al cronologiei acestora;
- secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a
fost externat pacientul;
- motivul externării;
- intervenţiile chirurgicale
- tipul acestora, eventualele complicaţii;
- alte informaţii pe care Comisia de analiză le
consideră utile.
Analiza fiecărui caz se încheie cu un raport scris al
Comisiei de analiză, în care sunt menţionate argumentele care au condus la
avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au
participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două
exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate,
şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru
revalidare a fiecărui caz.