ORDIN
Nr. 29 din 31 ianuarie 2002
pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special,
necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale
ACT EMIS DE: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 141 din 25 februarie 2002
Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
avand in vedere:
- art. 1 alin. (1) lit. k) din Contractul-cadru privind conditiile
acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de
sanatate in asistenta medicala primara, aprobat prin Hotararea Guvernului nr.
1.244/2001, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 830 din
21 decembrie 2001;
- art. 1. alin. (1) lit. h) din Contractul-cadru privind conditiile
acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de
sanatate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru
specialitatile clinice, paraclinice si stomatologice, aprobat prin Hotararea
Guvernului nr. 1.245/2001, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea
I, nr. 830 din 21 decembrie 2001;
- art. 1 alin. (1) lit. e) din Contractul-cadru privind conditiile
acordarii asistentei medicale spitalicesti, ingrijirilor la domiciliu,
serviciilor de urgenta prespitalicesti si altor tipuri de transport medical,
precum si a serviciilor de recuperare-reabilitare a sanatatii, in cadrul
sistemului asigurarilor sociale de sanatate, aprobat prin Hotararea Guvernului
nr. 1.330/2001, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 38
din 21 ianuarie 2002;
- Referatul Directiei generale norme contractuale si relatii cu furnizorii
nr. 163 din 31 ianuarie 2002, aprobat de directorul general al Casei Nationale
de Asigurari de Sanatate,
in temeiul prevederilor art. 18 lit. h) din Statutul Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr.
154 din 29 martie 2001, aprobat prin Ordinul presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate nr. 37/2001, cu modificarile si completarile ulterioare,
emite urmatorul ordin:
Art. 1
(1) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din asistenta
medicala primara, necesare facturarii lunare in vederea decontarii de catre
casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit contractului
de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a) - 1i).
(2) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din
asistenta medicala ambulatorie de specialitate, necesare facturarii lunare in
vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii
realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform
anexelor nr. 2a) - 2h) si anexei nr. 4 (Scrisoare medicala).
(3) Se aproba utilizarea formularelor unice pe tara, fara regim special,
care includ si desfasuratoarele activitatilor realizate de medicii din
asistenta medicala spitaliceasca, serviciilor de urgenta prespitalicesti si
altor tipuri de transport medical, precum si a serviciilor de
recuperare-reabilitare a sanatatii, necesare facturarii lunare in vederea decontarii
de catre casele de asigurari de sanatate a activitatii realizate potrivit
contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a) - 3e)
bis si anexei nr. 4 (Scrisoare medicala).
(4) Se aproba utilizarea in vederea decontarii de catre casele de asigurari
de sanatate a formularelor tipizate de "Factura fiscala" fara T.V.A.
Art. 2
Anexele nr. 1[a) - i)], nr. 2[a) - h)], nr. 3[a) - e)] si nr. 4 fac parte
integranta din prezentul ordin.
Art. 3
Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate
incepand cu luna ianuarie 2002, in vederea decontarii acestor servicii de catre
casele de asigurari de sanatate judetene si a municipiului Bucuresti si de cele
asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.
Art. 4
Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 7 din 9
februarie 2001 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara
regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii
medicale, isi inceteaza valabilitatea la data de 31 decembrie 2001.
Art. 5
Directia generala norme contractuale si relatii cu furnizorii si directiile
de specialitate din cadrul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, casele de
asigurari de sanatate judetene si a municipiului Bucuresti, precum si cele
asimilate acestora vor aduce la indeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 6
Prezentul ordin intra in vigoare la data de 1 ianuarie 2002 si se publica
in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.
Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
prof. univ. dr. Eugeniu Turlea
ANEXA 1a)
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea ................. ...................................
Judetul ..................... Medic de familie ..................
LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI
Grupa de varsta ..................*)
Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Semnatura asiguratului sau, dupa caz, a apartinatorului legal ori a
reprezentantului legal al institutiei tutelare
______________________________________________________________________________
|N | | | |Varsta |Codul | | |
|
|r.| | | |la data |categoriei| | |
|
| |Numele si |Codul |Adresa |de 1 |din care |Data |Data |
|
|c |prenumele |numeric |asiguratului|ianuarie|face
parte|inscrierii|iesirii|A|
|r |asiguratului|personal| |2002*) |asiguratul|pe lista |de pe |
|
|t.| | | | |*) | |lista | |
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
|1.| | | | | | | |
|
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
|2.| | | | | | | |
|
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
|. | | | | | | | |
|
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
|. | | | | | | | |
|
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
|N | | | | | | | |
|
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Semnatura si parafa medicului de familie
........................................
------------
*) Grupa de varsta se completeaza conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1
din anexa nr. 1 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr.
604/4.188/2001 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul
sistemului asigurarilor sociale de sanatate in asistenta medicala primara,
publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 852 din 29 decembrie
2001. Pentru asiguratii in varsta de 0 - 1 an se va completa varsta in luni la
data inscrierii pe lista.
*) Codul se completeaza conform codificarii categoriilor de asigurati,
prevazuta in anexa nr. 1b).
NOTA:
1. Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se depune
la casa de asigurari de sanatate, in vederea contractarii de catre
reprezentantul legal al cabinetului medical, si se actualizeaza la solicitarea
casei de asigurari de sanatate judetene, pe baza anexei nr. 1c) si/sau a anexei
nr. 1d).
2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.
ANEXA 1b)
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI
___________________________________________________________________________
Categoria din care face parte asiguratul Cod
___________________________________________________________________________
Copil in cadrul familiei 01
Copil incredintat sau dat in plasament unui serviciu public 02*)
specializat ori unui organism privat autorizat
Salariat 03
Pensionat pentru limita de varsta 04
Pensionat de invaliditate 05*)
Somer sau beneficiar de alocatie de sprijin 06
Tineri cu varsta intre 18 - 26 de ani, care sunt elevi, studenti 07
sau ucenici si care nu realizeaza venituri din munca
Persoane cu handicap cu varsta de peste 18 ani, care nu realizeaza 08
venituri
Sot, sotie, parinti si bunici, fara venituri proprii, aflati in 09
intretinerea unei persoane asigurate
Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 10
118/1990
Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11
Persoane prevazute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 12
Militari in termen 13
Persoane cu varsta de peste 18 ani care fac parte din familii 14
beneficiare de ajutor social in baza Legii nr. 416/2001
Persoane care executa o pedeapsa privativa de libertate sau arest 15
preventiv
Liber-profesionisti 16
Persoane care au dobandit calitatea de asigurat in baza contributiei 17
la asigurarile de sanatate stabilite in raport cu venitul agricol
Persoane institutionalizate in centre de ingrijire si asistenta care 18*)
nu au medic incadrat
___________________________________________________________________________
*) Pentru persoanele nou-inscrise pe lista, in aceste situatii se vor atasa
actele doveditoare.
ANEXA 1c)
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea ................. ...................................
Judetul ..................... Medic de familie ..................
MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR INSCRISI PE
LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
in luna......... anul.........
A. Intrari/Iesiri in/din lista
Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Semnatura asiguratului sau, dupa caz, a apartinatorului legal ori a
reprezentantului legal al institutiei tutelare
______________________________________________________________________________
|N | | | |Varsta |Codul | | |
|
|r.| | | |la data |categoriei| | |
|
| |Numele si |Codul |Adresa |de 1 |din care |Data |Data |
|
|c |prenumele |numeric |asiguratului|ianuarie|face
parte|inscrierii|iesirii|A|
|r |asiguratului|personal| |2002*) |asiguratul|pe lista |de pe |
|
|t.| | | | |*) | |lista | |
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
| | | | | | | | |
|
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
| | | | | | | | |
|
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
| | | | | | | | |
|
|__|____________|________|____________|________|__________|__________|_______|_|
*) Pentru asiguratii sub un an se trece varsta (numar de luni) la data
inscrierii pe lista.
*) Codul se completeaza conform codificarii categoriilor de asigurati,
prevazuta in anexa nr. 1b).
NOTA
1. Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se depune
la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.
2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.
B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie in
luna ......... anul .........
______________________________________________________________
| | Numar de asigurati |
| |__________________________________________|
| | Ramasi in | | | Ramasi in |
| Grupa de varsta |evidenta la| | |evidenta la|
| | sfarsitul | Intrari | Iesiri | sfarsitul |
| | lunii | | | lunii in |
| | precedente| | | curs |
|___________________|___________|_________|________|___________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|___________________|___________|_________|________|___________|
| sub 1 an | | | | |
|___________________|___________|_________|________|___________|
| 1 - 4 ani | | | | |
|___________________|___________|_________|________|___________|
| 5 - 59 de ani | | | | |
|___________________|___________|_________|________|___________|
| 60 de ani si peste| | | | |
|___________________|___________|_________|________|___________|
| TOTAL: | | | | |
|___________________|___________|_________|________|___________|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Semnatura si parafa medicului de familie
........................................
NOTA:
1. Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se depune
la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.
2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.
3. Miscarea asiguratilor pe grupe de varsta se face anual, la data de 1
ianuarie, luandu-se in considerare varsta implinita la acea data. Exceptie fac
asiguratii din grupa de varsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar
pana la implinirea varstei de 1 an.
ANEXA 1d)
Casa de asigurari de sanatate
.............................
CONFIRMAREA ASIGURATILOR INSCRISI*)
Catre Cabinetul medical .................................
Localitatea .......................................
Judetul ...........................................
1. Structura pe varste Numar de asigurati
Sub 1 an, .............................
din care copii incredintati sau dati .............................
in plasament
1 - 4 ani, .............................
din care copii incredintati sau dati .............................
in plasament
5 - 59 de ani, .............................
din care:
- copii incredintati sau dati in .............................
plasament
- pensionari pentru pierderea .............................
temporara a capacitatii de munca
60 de ani si peste, .............................
din care: persoane institutionalizate .............................
in centre de ingrijire si asistenta
fara medic incadrat
TOTAL: .............................
Casa de asigurari de sanatate Raspundem de realitatea si
............................. exactitatea datelor.
Am luat cunostinta,
..........................
Data ........................ Data .....................
------------
*) Se completeaza in doua exemplare de catre compartimentul de resort din
cadrul casei de asigurari de sanatate, dintre care unul se inainteaza
reprezentantului legal al cabinetului medical pana la data urmatoarei
raportari. Daca in urma verificarii formularului "Lista initiala a
asiguratilor inscrisi" - pe grupe de varsta - si a celui cuprins in anexa
1c) pct. B, pentru lunile in care exista inscrisi care si-au pierdut calitatea
de asigurat prin neplata contributiei se completeaza aceasta confirmare a
asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati.
ANEXA 1e)
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea ................. ...................................
Judetul ..................... Medic de familie ..................
DESFASURATORUL
punctajului activitatii lunare a medicului de familie
Luna ......... anul .........
1. Numarul de puncte "per capita"
______________________________________________________________________________
|Nr. | | | | | 60 de ani |
|
|crt.| Grupa de varsta | Sub 1 an |1 - 4 ani|5 - 59 de ani| si peste
|Total|
|____|_________________|_____________|_________|_____________|___________|_____|
| 1. |Numar de puncte/ | 14,5 | 18,5 | 12 | 16 | 13| 10 |12,5| 12,5| 14,5| X
|
| |persoana/an | | | | | | | | | |
|
|____|_________________|______|______|____|____|___|____|____|_____|_____|_____|
| 2. |Numar de persoane| | | | | | | | | |
|
| |la sfarsitul | | | | | | | | | |
|
| |lunii precedente | | | | | | | | | |
|
|____|_________________|______|______|____|____|___|____|____|_____|_____|_____|
| 3. |Numar de puncte | | | | | | | | | |
|
| |(rd. 1 x rd. 2) | | | | | | | | | |
|
|____|_________________|______|______|____|____|___|____|____|_____|_____|_____|
Numar de puncte pentru calculul sumei cuvenite:
a) daca total rand 3 este mai mic de 25.000 --> total rand 3 =
...........;
b) daca total rand 3 este mai mare de 25.000 --> 25.000 + (total rand 3
- 25.000) x 0,25 = ............
Numar de puncte pe luna ............ = a/12 luni sau b/12 luni .........
2. Corectia numarului de puncte "per capita" in raport cu gradul
profesional si cu conditiile de munca
______________________________________________________________________________
| Numar de puncte | Ajustarea numarului de puncte |
|
| "per capita" pe | "per capita" pe
luna | |
| luna mentionat la|_________________________________________| Total numar de
|
| pct. 1 din | Majorarea/diminuarea| Conditii de munca | puncte lunar
|
| Desfasuratorul | numarului de puncte | (col. 1 x procent | (col. 1 +/-
|
| punctajului | "per capita" in | de majorare) | col. 2
+ col. 3)|
|activitatii lunare| functie de gradul | |
|
| a medicului de | profesional | |
|
| familie |(col. 1 x procent de | |
|
| | majorare/diminuare) | |
|
|__________________|_____________________|___________________|_________________|
| 1 | 2 | 3 | 4
|
|__________________|_____________________|___________________|_________________|
|__________________|_____________________|___________________|_________________|
|__________________|_____________________|___________________|_________________|
3. Recapitulatia punctajului pentru persoane inscrise pe lista in functie
de perioada de activitate
______________________________________________________________________________
| | | | |Total puncte
"per|
| | | | | capita"
luate in|
| Numar de zile | Perioada de | Numar de zile |Total puncte| calculul
|
| lucratoare ale| intrerupere | lucratoare | pe luna | drepturilor
|
| lunii | (zile | luate in calcul | (pct. 2. | col. 3
|
| | lucratoare) |(col. 1 - col. 2)| col. 4) | col. 4 x ------
|
| | | | | col. 1
|
|_______________|_____________|_________________|____________|_________________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5
|
|_______________|_____________|_________________|____________|_________________|
|_______________|_____________|_________________|____________|_________________|
|_______________|_____________|_________________|____________|_________________|
Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep sau
intrerup activitatea in cursul unei luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale
______________________________________________________________________________
| | Numar de puncte | Numar | Numar
total|
| Denumirea serviciului medical | pe serviciu |de persoane | de puncte
|
| | sau pe caz |beneficiare/|
|
| | confirmat | luna |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| 1 | 2 | 3 | 4 = 2 x 3
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| I. Imunizari | X | *) | *)
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| II. Examen de bilant | | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| Copii: | | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la externarea de la maternitate| 12 | | |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 1 luna | 12 | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 2 luni | 8 | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 4 luni | 8 | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 6 luni | 8 | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 9 luni | 8 | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 12 luni | 8 | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 15 luni | 6 | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - la 18 luni | 6 | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - de la 2 ani pana la 7 ani, | 6 | |
|
| anual | | | |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| III. Depistare activa TBC: | | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - bolnav TBC nou-descoperit, | 20*)/caz | | |
| activ | | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - urmarirea si aplicarea | 40/luna | |
|
| tratamentului strict | | |
|
| supravegheat pana la scoaterea | | |
|
| din evidenta | | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| IV. Depistare activa a bolilor cu| 20*)/caz | | |
| transmitere sexuala (lues, | | |
|
| gonoree, HIV, Chlamydia, | | |
|
| herpes genital, papilomatoza | | |
|
| genitala) | | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| V. Supravegherea gravidei si a | | | *) |
| lehuzei | | | |
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| VI. Asistenta medicala in afara | | |
|
| programului de lucru anuntat | | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| Intre orele 20,00 - 8,00: | | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - in centrul de permanenta | 10/ora | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - acolo unde nu este organizat | 40/solicitare | |
|
| centru de permanenta | | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| Pana la ora 20,00: | | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - in centrul de permanenta | 10/ora | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| - acolo unde nu este organizat | 20/solicitare | |
|
| centru de permanenta | | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| VII. Screening pentru depistarea | 6/caz | | |
| cancerului | | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
| TOTAL: | | |
|
|__________________________________|_________________|____________|____________|
*) Se va trece totalul din anexa nr. 1f).
*) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist si confirmat de acesta.
*) Se va trece totalul din anexa nr. 1f) bis.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului,
....................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul se depune la
casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.
ANEXA 1f)
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea ................. ...................................
Judetul ..................... Medic de familie ..................
DESFASURATOR
de activitate pentru imunizari pentru luna ............
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Total persoane catagrafiate*)
B - Total persoane imunizate
C - Numar de puncte/imunizare aferent la 95% din imunizari
D - Numar de puncte/imunizare aferent la peste 95% din imunizari
______________________________________________________________________________
| | | | Procent | Numar de| Numar de| | | Numar
|
| Denumirea serviciului| A | B |realizat |imunizari|imunizari| C | D |total de
|
| medical | | | de | egal cu | ce | | |puncte
pe|
| | | |imunizari| 95% | depasesc| | | luna*) |
| | | | *) | | 95% | | | |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| | | | 4 = | | | | | 9 =
|
| | | | col. 3/ |5 = 95 x | 6 = | | |(col. 5
x|
| 1 | 2 | 3 | col. 2 |col. 2/ |col. 3 - | 7 | 8 |col. 7)
+|
| | | | x 100 | 100 |col. 5 | | |(col. 6
x|
| | | | | | | | | col. 8)
|
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| Imunizari | | | | | | | |
|
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| antituberculoasa | | | | | | 4 | 8 |
|
| vaccin BCG | | | | | | | |
|
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| revaccinare BCG, | | | | | | 4 | 8 |
|
| inclusiv pentru | | | | | | | |
|
| verificarea | | | | | | | |
|
| cicatricei post primo| | | | | | | |
|
| vaccinare | | | | | | | |
|
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| testare PPD | | | | | | 4 | 8 |
|
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| antihepatita B | | | | | | 4 | 8 |
|
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| antipoliomielitica | | | | | | 4 | 8 |
|
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| impotriva difteriei, | | | | | | 4 | 8 |
|
| tetanosului si tusei | | | | | | | |
|
| convulsive - DTP (sau| | | | | | | |
|
| DT la cazurile la | | | | | | | |
|
| care vaccinarea DTP | | | | | | | |
|
| este contraindicata) | | | | | | | |
|
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| antirujeolic | | | | | | 4 | 8 |
|
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| impotriva difteriei, | | | | | | 4 | 8 |
|
| tetanosului - DT | | | | | | | |
|
| (revaccinare) | | | | | | | |
|
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| impotriva difteriei, | | | | | | 4 | 8 |
|
| tetanosului - la | | | | | | | |
|
| adult dT | | | | | | | |
|
| (revaccinare) | | | | | | | |
|
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| impotriva tetanosului| | | | | | 4 | 8 |
|
| - dT sau VTA | | | | | | | | |
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| alte vaccinari in caz| | | | | | 4 | 8 |
|
| de necesitate, impuse| | | | | | | |
|
| de Ministerul | | | | | | | |
|
| Sanatatii si Familiei| | | | | | | |
|
|______________________|___|___|_________|_________|_________|___|___|_________|
| TOTAL: | | |
|
|__________________________|___|_____________________________________|_________|
*) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie plus persoanele neinscrise pe
lista proprie, dar repartizate de catre directia de sanatate publica medicului
de familie pentru efectuarea imunizarilor.
*) Daca procentul realizat este sub 95%, nu se completeaza coloanele 5 si
6. In acest caz numarul total de puncte din col. 9 va fi egal cu col. 3 x col.
7.
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie,
dintre care unul se depune la casa de asigurari de sanatate de catre
reprezentantul legal al cabinetului pana la data de 3 a lunii urmatoare, ca
anexa la factura lunara.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Semnatura si parafa medicului de familie
....................................
ANEXA 1f) bis
DESFASURATOR
de activitate pentru alte servicii medicale*) in luna .............
______________________________________________________________________________
| Denumirea |
|
| serviciului | Numar de servicii pe zi
|
| medical
|________________________________________________________________|
|
|1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| 1 | 2
|
|_____________|________________________________________________________________|
|I. Examen de | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|bilant | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|Copii: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la externarea| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|de la | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|maternitate | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la 1 luna | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la 2 luni | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la 4 luni | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la 6 luni | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la 9 luni | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la 12 luni | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la 15 luni | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|la 18 luni | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|de la 2 ani | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|pana la 6 ani| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|inclusiv, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|anual | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|II. Depistare| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|activa TBC | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|bolnav TBC | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|nou- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|descoperit | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|urmarirea si | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|aplicarea TSS| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|pana la | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|scoaterea din| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|evidenta | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|III. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|Depistare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|activa a BTS | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|IV. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|Continuitatea| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|asistentei | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|medicale | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|Pana la ora | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|20,00: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|- in centrul | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|de permanenta| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|- acolo unde | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| nu este | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| organizat | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| centru de | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| permanenta | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|Intre orele | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|20,00 - 8,00:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|- in centrul | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|de permanenta| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|- acolo unde | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| nu este | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| organizat | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| centru de | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| permanenta | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|V. Screening | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|pentru | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|depistarea | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|cancerului | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_____________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
______________________________________________________________________________
| Denumirea | Total servicii | Numar de puncte | Numar total
|
| serviciului medical | pe luna | pe serviciu sau | de puncte
|
| | | pe caz confirmat | pe luna
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| 1 | 3 | 4 | 5 = 3 x 4
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| I. Examen de bilant | | | |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| Copii | | |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la externarea de la | | 12 |
|
| maternitate | | |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 1 luna | | 12 |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 2 luni | | 8 |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 4 luni | | 8 |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 6 luni | | 8 |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 9 luni | | 8 |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 12 luni | | 8 |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 15 luni | | 6 | |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| la 18 luni | | 6 |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| de la 2 ani pana la | | 6 |
|
| 6 ani inclusiv, anual | | |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| II. Depistare activa TBC | | |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| bolnav TBC nou-descoperit | | 20*) | |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| urmarirea si aplicarea TSS | | 40 l/luna |
|
| pana la scoaterea din | | |
|
| evidenta | | |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| III. Depistare activa a BTS| | 20*) | |
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| IV. Continuitatea | | |
|
| asistentei medicale | | |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| Pana la ora 20,00: | | |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| - in centrul de permanenta | | 10 puncte/ora |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| - acolo unde nu este | | 20 de puncte/ |
|
| organizat centru de | | solicitare |
|
| permanenta | | |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| Intre orele 20,00 - 8,00: | | |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| - in centrul de permanenta | | 10 puncte/ora |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| - acolo unde nu este | | 40 de puncte/ |
|
| organizat centru de | | solicitare |
|
| permanenta | | |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
| V. Screening pentru | | 6 puncte/caz |
|
| depistarea cancerului | | |
|
|____________________________|________________|__________________|_____________|
*) Se completeaza si se ataseaza la factura lunara prezentata casei de
asigurari de sanatate de catre fiecare medic de familie.
*) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist si confirmat de acesta.
_________________________________________________________________________
| | Total |din care| Numar de | Numar total |
| VI. Supravegherea gravidei | gravide | cazuri | puncte*) | puncte pe |
| |consultate| sociale| | luna |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4=1x3+2x5 |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| Luarea in evidenta | | | 10 | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| Supravegherea: | | | | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 3-a | | | 8 | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 4-a | | | 8 | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 5-a | | | 8 | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 6-a | | | 8 | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 7-a | | | 8 | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 8-a | | | 8 | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| luna a 9-a | | | 8 | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| Urmarirea lauzei: | | | | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| la iesirea din maternitate | | | 8 | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| la 4 saptamani | | | 8 | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| TOTAL: | | | | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
| TOTAL cap. II: | x | x | x | |
|____________________________|__________|________|__________|_____________|
*) Pentru gravidele cazuri sociale, numarul de puncte din col. 3 se
majoreaza cu 5, conform art. 1 alin. (3) lit. e) din anexa nr. 1 la Ordinul
presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui
Colegiului Medicilor din Romania nr. 604/4.188/2001.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Semnatura si parafa medicului de familie
....................................
ANEXA 1g)
Casa de asigurari de sanatate
.............................
RAPORTARE TRIMESTRIALA
a caselor de asigurari de sanatate catre Casa Nationala de Asigurari de
Sanatate
Situatia punctajului in asistenta medicala primara pe trimestrul
........... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
________________________________________________________________________
| | Numar de puncte pe trimestru |
| |____________________________________________|
| Luna | Total puncte "per capita"| Total
puncte |
| | ajustate, luate in | pentru servicii |
| | calculul drepturilor*) | medicale |
|___________________________|__________________________|_________________|
| 1 | 2 | 3 |
|___________________________|__________________________|_________________|
| I. | | |
|___________________________|__________________________|_________________|
| II. | | |
|___________________________|__________________________|_________________|
| III. | | |
|___________________________|__________________________|_________________|
| TOTAL: | | |
|___________________________|__________________________|_________________|
| Numar de puncte raportate | | |
| in plus sau in minus*) | | |
|___________________________|__________________________|_________________|
*) Pct. 2 col. 4 sau pct. 3 col. 5 din anexa nr. 1e).
*) Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece cu
minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior
(defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz).
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Director general, Director economic,
................. ..................
Intocmit,
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari de
sanatate, dintre care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare trimestrului incheiat.
Se va trece in clar numele semnatarilor.
ANEXA 1h)
SUMELE
aferente veniturilor medicilor de familie nou-veniti intr-o localitate in
cabinete deja existente sau in cabinete nou-infiintate si sumele aferente
administrarii si functionarii acestor cabinete
______________________________________________________________________________
| | | | Suma pentru | |Total sume luate
|
| Numar de | | | cheltuielile | | in calculul
|
| zile |Numar de|Venitul|de administrare |Indemnizatie de| drepturilor
|
|lucratoare| zile | mediu | si functionare | instalare*) |(col. 3 + col. 4)|
| ale lunii|lucrate |lunar*)|a cabinetului*)| | x col. 2/col. 1 |
| | | | (col. 3 x 1,5) | |
|
|__________|________|_______|________________|_______________|_________________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
|
|__________|________|_______|________________|_______________|_________________|
| | | | | |
|
|__________|________|_______|________________|_______________|_________________|
*) Conform art. 12 alin. (1) lit. a) din Contractul-cadru privind
conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sanatate in asistenta medicala primara, aprobat prin Hotararea
Guvernului nr. 1.244/2001.
*) Conform art. 12 alin. (1) lit. b) din Contractul-cadru privind
conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sanatate in asistenta medicala primara, aprobat prin Hotararea
Guvernului nr. 1.244/2001.
*) Conform art. 12 alin. (2) din Contractul-cadru privind conditiile
acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de
sanatate in asistenta medicala primara, aprobat prin Hotararea Guvernului nr.
1.244/2001.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Director general, Director economic,
................. ..................
NOTA:
Pentru intreaga luna lucrata col. 2 / col. 1 = 1
ANEXA 1i)
Casa de asigurari de sanatate
.............................
RAPORTARE
trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa Nationala de
Asigurari de Sanatate
Situatia cheltuielilor cu medicii nou-veniti intr-o localitate in cabinete
medicale nou-infiintate sau in cabinetele deja existente, trimestrul ..........
______________________________________________________________________________
| | | | Sume pentru | |
|
| | | | cheltuieli de | |
|
| Luna | Numar de | Cheltuieli | administrare |Indemnizatie|Total
sume|
| | medici | de personal*) | si functionare |de instalare|
|
| | | | a cabinetului | |
|
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6=3+4+5
|
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
| | | | | |
|
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
| | | | | |
|
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
| | | | | |
|
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
| TOTAL: | | | | |
|
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
| Sume | | | | |
|
| raportate| | | | |
|
| in plus | | | | |
|
| sau in | | | | |
|
| minus*) | | | | | |
|__________|__________|_______________|________________|____________|__________|
*) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media dintre
salariul maxim si cel minim prevazute in sistemul sanitar bugetar corespunzator
gradului profesional obtinut, la care se aplica sporurile prevazute in
conditiile stabilite in norme.
*) Se va trece cu plus numarul de puncte omis la raportare intr-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz); se va trece
cu minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior
(defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz).
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Director general, Director economic,
................. ..................
Intocmit,
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari de
sanatate, dintre care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare trimestrului incheiat.
Se va trece in clar numele semnatarilor.
ANEXA 2a)
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinetul medical ........... Medic de specialitate
Localitatea ................. ...................................
Judetul .....................
DESFASURATOR LUNAR
al serviciilor medicale in ambulatoriul de specialitate
Consultatii medicale initiale si de control
luna .................. anul .....................
Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Specialitatea*)
______________________________________________________________________________
|N| |
|
|r| A | Numar de consultatii pe zi
|
| | ..... | |
|c| |
|
|r|___________|________________________________________________________________|
|t|Consultatii|1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|1| 2 | 3
|
|_|___________|________________________________________________________________|
|1|Consultatii| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| |initiale - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| |total, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| |din care: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | - Adulti | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | - Copii | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| |(0 - 5 ani)| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|2|Consultatii| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| |de control | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| | - total, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| |din care: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | - Adulti | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | - Copii | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| |(0 - 5 ani)| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| TOTAL:
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|Nr. | A | Total | Numar de puncte | Numar total de
|
|crt.| ................. | consultatii | pe tip de | puncte
|
| |_____________________| | consultatie | (col. 4 x col.
5)|
| | Consultatii | | |
|
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
| 1 | 2 | 4 | 5 | 6
|
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
| 1. | Consultatii | | X |
|
| | initiale - total, | | | |
| | din care: | | |
|
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
| | - Adulti | | 15*) |
|
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
| | - Copii (0 - 5 ani) | | 20 |
|
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
| 2. | Consultatii de | | X |
|
| | control - total, | | |
|
| | din care: | | |
|
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
| | - Adulti | | 10*) |
|
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
| | - Copii (0 - 5 ani) | | 15 |
|
|____|_____________________|_____________|__________________|__________________|
| TOTAL: |
|
|___________________________________________________________|__________________|
*) Pentru specialitatile psihiatrie si psihiatrie pediatrica consultatia
initiala = 20 de puncte si consultatia de control = 15 puncte, conform anexei
nr. 3 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al
presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
al cabinetului, de specialitate
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.
ANEXA 2b)
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinetul medical ........... Medic de specialitate
Localitatea ................. ...................................
Judetul .....................
DESFASURATOR LUNAR
al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate
Luna ................. anul ..............
______________________________________________________________________________
|N| |
|
|r| Denumirea |
|
| |serviciului| Numar de servicii si tratamente pe zi
|
|c| medical*) |
|
|r| ........ |
|
|t| | |
|_|___________|________________________________________________________________|
| |
|1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1|
| |___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|1| 2 | 3
|
|_|___________|________________________________________________________________|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|_|___________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| TOTAL:
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|Nr. |Denumirea serviciilor| | |
|
|crt.| medicale*) | | |
|
| | ................ | Total | Numar de puncte | Numar total de
|
|____|_____________________| servicii | pe tip de servicii| puncte
|
| | | | |(col. 4 x col.
5)|
|
|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| 1 | 2 | 4 | 5 | 6
|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| | | | |
|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| | | | |
|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| | | | |
|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| | | | |
|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| | | | |
|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| | | | |
|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| | | | |
|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| TOTAL: |
|
|____________________________________________________________|_________________|
*) Serviciile medicale efectuate se completeaza conform anexei nr. 3 pct.
II la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al
presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
al cabinetului, de specialitate
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se depune
la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al cabinetului
medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.
ANEXA 2b) bis
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinetul medical ........... Medic de specialitate
Localitatea ................. ...................................
Judetul .....................
DESFASURATOR LUNAR
al procedurilor de terapie fizicala efectuate in bazele de tratament ale cabinetelor
medicale din ambulatoriul de specialitate
Luna .................. anul .....................
______________________________________________________________________________
|N | | |
|r.| Denumirea|
|
| |procedurii|
|
|c |de terapie| Numar proceduri de terapie fizicala pe zi |
|r |fizicala*)|
|
|t.| |
|
|__|__________|________________________________________________________________|
| |
|1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|1|2|3|4|5|6|7|8|9|20|1|2|3|4|5|6|7|8|9|30|1|
|
|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
|1 | 2 | 3
|
| | |________________________________________________________________|
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|__|__________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|
| TOTAL:
|
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
|Nr. |Denumirea procedurii | | |
|
|crt.|de terapie fizicala*)| | |
|
| | | Total | Tarif pe procedura| Total suma
|
|____|_____________________| proceduri | |(col. 4 x col.
5)|
|
|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| 1 | 2 | 4 | 5 | 6
|
| |
|_____________|___________________|_________________|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| | | | |
|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| | | | |
|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| | | | |
|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| | | | | |
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| | | | |
|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| | | | |
|
|____|_____________________|_____________|___________________|_________________|
| TOTAL: |
|
|____________________________________________________________|_________________|
*) Procedurile de terapie fizicala efectuate se completeaza conform anexei
nr. 3 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al
presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 603/4.189/2001.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
al cabinetului, de specialitate
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al
cabinetului medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.
LISTA PACIENTILOR
______________________________________________________________________________
| | | | | Numar de sedinte |
|
| Nr. | Numele si | Cod numeric | Proceduri | efectuate | Total (lei)
|
| crt.| prenumele | personal | (maximum 4) | (maximum 10) |
|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
|_____|___________|_____________|_____________|__________________|_____________|
Total lei .....................
NOTA:
- Medicii de familie si medicii specialisti vor trimite pacientii, pe baza
biletului de trimitere, catre specialistul balneofizioterapeut.
- Recomandarile catre baza de tratament sunt efectuate numai de medicul
specialist balneofizioterapeut, in vederea urmarii unui tratament specific.
ANEXA 2c)
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea ................. ...................................
Judetul ..................... Medic de specialitate .............
NUMAR TOTAL DE PUNCTE
realizat de catre medicul de specialitate clinica din ambulatoriul de
specialitate, ajustat in functie de conditiile deosebite de munca si de gradul
profesional, conform art. 5 alin. (2) lit. a) si b) din anexa nr. 1 la Normele
metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii
asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate in
asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice,
paraclinice si stomatologice
______________________________________________________________________________
| | | |Majorarea | |
|
| | | |numarului | |
|
|Numar total |Numar total|Numar total|de puncte | Majorarea | Numar total
|
|puncte/luna |puncte/luna|puncte/luna|in functie| numarului | puncte
|
| pentru | pentru | | de | de puncte | realizate pe
|
|consultatii |servicii si| |conditiile| in functie | luna |
|initiale si |tratamente | | de munca | de gradul |
|
|de control*)|medicale*)| |(col. 3 x | profesional | |
| | | | % de |(col. 3 x 20%)|
|
| | | | majorare)| |
|
|____________|___________|___________|__________|______________|_______________|
| | |3 (= col. 1| | | 6 (= col. 3 +
|
| 1 | 2 | + col. 2) | 4 | 5 | col. 4 +
|
| | | | | | col. 5)
|
|____________|___________|___________|__________|______________|_______________|
| | | | | |
|
|____________|___________|___________|__________|______________|_______________|
*) Se va trece totalul din anexa nr. 2a) col. 6.
*) Se va trece totalul din anexa nr. 2b) col. 6.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
al cabinetului, de specialitate
.................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al
cabinetului medical pana la data de 3 a lunii urmatoare.
ANEXA 2d)
Casa de asigurari de sanatate
.............................
RAPORTARE TRIMESTRIALA
a caselor de asigurari de sanatate catre Casa Nationala de Asigurari de
Sanatate
Situatia punctajului in asistenta medicala ambulatorie de specialitate in
trimestrul ........... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
___________________________________________________________________________
| Luna |Total puncte pe trimestru,|Total sume proceduri|
| | realizate in asistenta |de terapie fizicala |
| | medicala ambulatorie de | pe trimestru |
| | specialitate | (lei) |
|___________________________|__________________________|____________________|
| 1 | 2 | 3 |
|___________________________|__________________________|____________________|
| I. | | |
|___________________________|__________________________|____________________|
| II. | | |
|___________________________|__________________________|____________________|
| III. | | |
|___________________________|__________________________|____________________|
| TOTAL: | | |
|___________________________|__________________________|____________________|
| Numar de puncte raportate | | |
| in plus sau in minus*) | | |
|___________________________|__________________________|____________________|
*) Se va trece cu plus numarul de puncte/sume omise la raportare intr-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece cu
minus numarul de puncte/sume raportate eronat in plus intr-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, dupa caz).
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Director general, Director economic,
................. ..................
Intocmit,
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari de
sanatate, din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare trimestrului incheiat.
Se va trece in clar numele semnatarilor.
ANEXA 2e)
Casa de asigurari de sanatate
.............................
Cabinetul medical ...........
Localitatea .................
Judetul .....................
DESFASURATOR LUNAR
al investigatiilor paraclinice efectuate in ambulatoriul de specialitate la
recomandarea medicilor de familie
Luna .................. anul .....................
______________________________________________________________________________
| | | Total investigatii | Tarif | Sume (lei)
|
| | | paraclinice | negociat/ |
|
|Nr. | Tipul |______________________|
investigatie|____________________|
|crt.| investigatiei | Efectuate | din care | paraclinica | Total | din care
|
| | paraclinice*) | | urgente | stabilit la | general | urgente
|
| | | | | contractare | |
|
|____|_______________|___________|__________|_____________|_________|__________|
| | | | | | 6 (= | 7 (=
|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |col. 3 x | col. 4 x
|
| | | | | | col. 5) | col. 5)
|
|____|_______________|___________|__________|_____________|_________|__________|
| | | | | | | |
|____|_______________|___________|__________|_____________|_________|__________|
| | TOTAL: | |
|
|____|____________________________________________________|_________|__________|
*) Se completeaza conform anexei nr. 5 la Ordinul presedintelui Casei
Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din
Romania nr. 604/4.188/2001.
DESFASURATOR LUNAR
al investigatiilor paraclinice efectuate in ambulatoriul de specialitate la
recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
Luna .................. anul .....................
______________________________________________________________________________
| | | Total investigatii | Tarif | Sume (lei)
|
| | | paraclinice | negociat/ |
|
|Nr. | Tipul |______________________|
investigatie|____________________|
|crt.| investigatiei | Efectuate | din care | paraclinica | Total | din care
|
| | paraclinice*) | | urgente | stabilit la | general | urgente
|
| | | | | contractare | |
|
|____|_______________|___________|__________|_____________|_________|__________|
| | | | | | 6 (= | 7 (=
|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |col. 3 x | col. 4 x
|
| | | | | | col. 5) | col. 5)
|
|____|_______________|___________|__________|_____________|_________|__________|
| | | | | | |
|
|____|_______________|___________|__________|_____________|_________|__________|
| TOTAL: | |
|
|_________________________________________________________|_________|__________|
*) Se completeaza conform anexei nr. 2 la Ordinul presedintelui Casei
Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din
Romania nr. 603/4.189/2001.
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura si parafa medicului
.................................... .............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii
urmatoare.
ANEXA 2f)
Judetul ..................... Cabinet medical ....................
Localitatea ................. Reprezentant legal .................
Luna ............. anul ..... Medic stomatolog ...................
Grad profesional ...................
DESFASURATOR LUNAR
al activitatilor profilactice in asistenta medicala ambulatorie de stomatologie
pentru grupa 0 - 17 ani
______________________________________________________________________________
|Nr. | Numarul din| | | | Tarif/ |Tarif/serviciu|
|
|crt.|fisa sau din| CNP | Cod*) | Total |serviciu |ajustat*) in | Total |
| |registrul de|asigurat|serviciu|serviciu/| conform | functie de | (lei)
|
| | consultatii| | | luna | anexei | gradul de |
|
| | | | | |nr. 6*)| pregatire | |
| | | | | | | profesionala |
|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 =
|
| | | | | | | |C5 x
C7|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
|____|____________|________|________|_________|_________|______________|_______|
| TOTAL: | X | X | X | X |
|
|________|________|_________|_________|______________|_______|
*) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr.
603/4.189/2001.
*) Coloana 7 pentru medicii specialisti = coloana 6, situatie in care
coloana 7 nu se mai completeaza.
*) Anexa nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr.
603/4.189/2001.
NOTA:
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de catre acesta
la casa de asigurari de sanatate pana la data de 3 a lunii urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
......................................
ANEXA 2f) bis
Judetul ..................... Cabinet medical ...................
Localitatea ................. Reprezentant legal ................
Luna ......... anul ......... Medic stomatolog ..................
Grad profesional ..................
DESFASURATOR LUNAR
al serviciilor de pedodontie si ortodontie in asistenta medicala ambulatorie de
stomatologie pentru grupa 0 - 17 ani
______________________________________________________________________________
|Nr. | Numarul | CNP | Cod*) | Total | Tarif/ | Tarif/ |
|
|crt.| din fisa |asigurat|serviciu|servicii|serviciu | serviciu |Total
(lei)|
| | sau din | | |/luna |conform | ajustat*) | |
| | registrul | | | | anexei | in functie |
|
| | de | | | |nr. 6*)| de gradul | |
| |consultatii| | | | |de pregatire|
|
| | | | | | |profesionala|
|
|____|___________|________|________|________|_________|____________|___________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 |C8= C5 x
C7|
|____|___________|________|________|________|_________|____________|___________|
| | | | | | | |
|
|____|___________|________|________|________|_________|____________|___________|
| | | | | | | |
|
|____|___________|________|________|________|_________|____________|___________|
| | | | | | | |
|
|____|___________|________|________|________|_________|____________|___________|
|TOTAL: | X | X | X | X |
|
|________|________|________|_________|____________|___________|
*) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr.
603/4.189/2001.
*) Coloana 7 pentru medicii specialisti = coloana 6
*) Anexa nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr.
603/4.189/2001.
NOTA:
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de catre acesta
la casa de asigurari de sanatate pana la data de 3 a lunii urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
.................................................
ANEXA 2g)
Judetul ..................... Cabinet medical ...................
Localitatea ................. Reprezentant legal ................
Luna ......... anul ......... Medic stomatolog ..................
Grad profesional ..................
DESFASURATOR LUNAR
al activitatilor profilactice in asistenta medicala ambulatorie de stomatologie
pentru grupa 18 - 26 de ani si peste 26 de ani
Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Tarif/serviciu conform anexei nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei
Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din
Romania nr. 603/4.189/2001
______________________________________________________________________________
|Nr. | Numarul | CNP | Cod*) | Total | | Tarif/ | |
|
|crt.| din fisa |asigurat|serviciu|servicii| | serviciu | % | Total
|
| | sau din | | |/luna |A | ajustat*) |decontat| (lei) |
| | registrul | | | | | in functie | de CAS |(col. 5
x|
| | de | | | | | de gradul | | col. 7
x|
| |consultatii| | | | |de pregatire| | col. 8)
|
| | | | | | |profesionala| | |
|____|___________|________|________|________|__|____________|________|_________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 |C6| C7 | C8 | C9
|
|____|___________|________|________|________|__|____________|________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|___________|________|________|________|__|____________|________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|___________|________|________|________|__|____________|________|_________|
| | | | | | | | |
|
|____|___________|________|________|________|__|____________|________|_________|
|TOTAL: | X | X |X | X | X |
|
|________|________|________|__|____________|________|_________|
*) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr.
603/4.189/2001.
*) Coloana 7 pentru medicii specialisti = coloana 6, situatie in care
coloana 7 nu se mai completeaza.
NOTA:
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de catre acesta
la casa de asigurari de sanatate pana la data de 3 a lunii urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
..................................
ANEXA 2h)
Judetul ..................... Cabinet medical ...................
Localitatea ................. Reprezentant legal ................
Luna ......... anul ......... Medic stomatolog ..................
Grad profesional ..................
DESFASURATOR LUNAR
al actelor terapeutice in asistenta medicala ambulatorie de stomatologie
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Tarif/serviciu conform anexei nr. 6*)
B - Tarif/serviciu*) ajustat in functie de gradul de pregatire profesionala
______________________________________________________________________________
|Nr. | Numarul | Data*) | CNP | Cod*) | Total | | | %*) | Total |
|crt.| din fisa |controlului|asigurat|serviciu|servicii| | |decontat| (lei)
|
| | sau din |profilactic| | |/luna |A |B | de CAS |(col.
6|
| | registrul | | | | | | | |x col.
|
| | de | | | | | | | |8 x
|
| |consultatii| | | | | | | |col.
9)|
|____|___________|___________|________|________|________|__|__|________|_______|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 |C7|C8| C9 | C10
|
|____|___________|___________|________|________|________|__|__|________|_______|
| | | | | | | | | |
|
|____|___________|___________|________|________|________|__|__|________|_______|
| | | | | | | | | | |
|____|___________|___________|________|________|________|__|__|________|_______|
| | | | | | | | | |
|
|____|___________|___________|________|________|________|__|__|________|_______|
|TOTAL: | X | X |X | X| X |
|
|________|________|________|__|__|________|_______|
- din care urgente:
|_______|
*) Se trece data controlului profilactic si se mentioneaza daca controlul
este efectuat de alt medic.
*) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr.
603/4.189/2001.
*) Conform documentului justificativ de efectuare a controlului profilactic
pentru asiguratii in varsta de 18 ani si peste.
*) Coloana 8 pentru medicii specialisti = coloana 7, situatie in care
coloana 8 nu se mai completeaza.
*) Anexa nr. 6 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr.
603/4.189/2001.
NOTA:
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de catre acesta
la casa de asigurari de sanatate pana la data de 3 a lunii urmatoare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
.................................................
ANEXA 3a)
Judetul ........................
Localitatea ....................
Spitalul .......................
Luna ............. anul ........
DESFASURATOR
pentru decontarea serviciilor medicale spitalicesti conform contractului de
furnizare de servicii medicale spitalicesti si actelor sale aditionale
1. Sume pentru servicii medicale spitalicesti luna/trimestrul ......
Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Durata optima de spitalizare*)
B - Durata medie de spitalizare realizata
______________________________________________________________________________
|Sectia| Numar de | Numar de | A | B | Tarif/zi | Total suma | Suma
|
| | cazuri | cazuri | | | de | contractata | realizata
|
| |contractate| realizate | | |spitalizare/| |
|
| | |(externari)| | | sectie*) | | |
|______|___________|___________|___|___|____________|_____________|____________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6 = 1 x 3 x 5|7 = 2 x 3
x5|
|______|___________|___________|___|___|____________|_____________|____________|
| | | | | | | |
|
|______|___________|___________|___|___|____________|_____________|____________|
| | | | | | | |
|
|______|___________|___________|___|___|____________|_____________|____________|
| | | | | | | |
|
|______|___________|___________|___|___|____________|_____________|____________|
*) Conform anexei nr. 25 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr.
630/4.234/2001.
*) Conform anexei nr. 4a) la Ordinul presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr.
630/4.234/2001.
2. Sume pentru dializa Luna/trimestrul ...
__________________________________________________________________________
| Numar de sedinte de dializa | Tarif/sedinta | Total suma | Total suma |
|_____________________________| negociat | contractata*) | realizata |
| Contractat*) | Realizat | | | |
|________________|____________|_______________|_______________|____________|
| 1 | 2 | 3 | 4 = 1 x 3 | 5 = 2 x 3 |
|________________|____________|_______________|_______________|____________|
| | | | | |
|________________|____________|_______________|_______________|____________|
| | | | | |
|________________|____________|_______________|_______________|____________|
*) Conform Actului aditional V la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti.
3. Sume pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu
Luna/trimestrul ...
______________________________________________________________________________
| | Numar de analize | Tarif | Total suma | Total suma
|
| |_______________________| negociat | contractata | realizata
|
| Tip de analize | Negociat si| Realizat | | |
|
| paraclinice | contractat | | | |
|
|________________|____________|__________|__________|_____________|____________|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 = 1 x 3 | 5 = 2 x 3
|
|________________|____________|__________|__________|_____________|____________|
| | | | | |
|
|________________|____________|__________|__________|_____________|____________|
4. Sumele decontate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele
medicale de specialitate prevazute la art. 8 lit. d) din Contractul-cadru
privind conditiile acordarii asistentei medicale spitalicesti, ingrijirilor la domiciliu,
serviciilor de urgenta prespitalicesti si altor tipuri de transport medical,
precum si a serviciilor de recuperare-reabilitare a sanatatii, in cadrul
sistemului asigurarilor sociale de sanatate, aprobat prin Hotararea Guvernului
nr. 1.330/2001
A. Suma acordata pentru cabinetele stomatologice si structurile de primire
urgente pentru serviciile de urgenta din fondul alocat pentru asistenta
medicala spitaliceasca
Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Realizat
Cheltuieli de personal
___________________________________________________________________
| Numar de | | Contributii | Total cheltuieli
|
| persoane | Fond salarii | asupra | de personal
|
| | | salariilor |
|
| | | suportate |
|
| | | de unitate | |
|________________|________________|_____________|___________________|
|Contractat*) |A |Contractat*) |A |Contractat*) |A |Contractat*) |A
|
__________|_____________|__|_____________|__|_____________|__|_____________|__|
| Total: | | | | | | | |
|
|__________|_____________|__|_____________|__|_____________|__|_____________|__|
*) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti.
Cheltuieli de intretinere si functionare
____________________________________________________________________
| Ponderea | Cheltuieli de | Cheltuieli
|
| cheltuielilor de | intretinere si | intretinere si
|
| personal in totalul | functionare a | functionare
|
| cheltuielilor | spitalului | aferente
|
| de personal | | activitatii
|
| pe unitate (%) | |
|
|______________________|_____________________|_______________________|
|Contractat*) |Realizat|Contractat*)|Realizat|Contractat*) |Realizat
|
_________|_____________|________|____________|________|_____________|_________|
| Total: | | | | | |
|
|_________|_____________|________|____________|________|_____________|_________|
*) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti.
B. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele
medicale de specialitate in oncologie, diabet zaharat, nutritie si boli
metabolice, boli infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sanatate
mintala-stationar de zi, cabinete de planificare familiala, din fondul alocat
pentru asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile
clinice
Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Realizat
Cheltuieli de personal
___________________________________________________________________
| Numar de | | Contributii | Total cheltuieli
|
| persoane | Fond salarii | asupra | de personal
|
| | | salariilor |
|
| | | suportate |
|
| | | de unitate |
|
|________________|________________|_____________|___________________|
|Contractat*) |A |Contractat*) |A |Contractat*) |A |Contractat*) |A
|
__________|_____________|__|_____________|__|_____________|__|_____________|__|
| Total: | | | | | | | |
|
|__________|_____________|__|_____________|__|_____________|__|_____________|__|
Cheltuieli de intretinere si functionare
____________________________________________________________________
| Ponderea | Cheltuieli de | Cheltuieli
|
| cheltuielilor de | intretinere si | intretinere si
|
| personal in totalul | functionare a | functionare
|
| cheltuielilor | spitalului | aferente
|
| de personal | | activitatii
|
| pe unitate (%) | |
|
|______________________|_____________________|_______________________|
|Contractat*) |Realizat|Contractat*)|Realizat|Contractat*) |Realizat
|
_________|_____________|________|____________|________|_____________|_________|
| Total: | | | | | |
|
|_________|_____________|________|____________|________|_____________|_________|
*) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti.
5. Sume pentru cofinantarea instalarii aparaturii de inalta performanta
__________________________________________________________________________
| Tipul aparatului | Numar de bucati | Sume acordate |
| |_________________________|_________________________|
| | Contractat*) | Realizat | Contractat*) | Realizat |
|______________________|______________|__________|______________|__________|
| | | | | |
|______________________|______________|__________|______________|__________|
| Total: | X | X | | |
|______________________|______________|__________|______________|__________|
*) Conform Actului aditional II la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti.
6. Sume pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor rezidenti din
anii 3 - 7 si pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor,
stomatologilor si farmacistilor stagiari cu contract de munca in spital
Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Contractat*)
______________________________________________________________________________
| An | Numarul de | Profil | Cheltuieli
|
|rezidential| rezidenti |______________________________________| de personal
|
| | | Medic |Stomatolog | Farmacist | |
|
|____________|____________|___________|_____________|______________|
| | A|Realizat |A| Realizat |A| Realizat| A| Realizat | A| Realizat
|
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|
|III | | | | | | | | | |
|
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|
|IV | | | | | | | | | |
|
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|
|V | | | | | | | | | |
|
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|
|VI | | | | | | | | | |
|
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|
|VII | | | | | | | | | |
|
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|
|Total: | | | | | | | | | |
|
|___________|__|_________|_|__________|_|_________|__|__________|__|___________|
Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Contractat*)
_______________________________________________________________________
|Numarul de| | Fond | Din care |Contributia| Suma
|
| stagiari | Profil | salarii | suma | asupra | suportata
|
| | | | suportata | fondului |de casa de
|
| | | | din fondul| de | asigurari
|
| | | | de somaj | salarii |de sanatate
|
| |
|____________|___________|___________|____________|
| | |A |Realizat |A |Realizat|A |Realizat|A |Realizat
|
|__________|__________|__|_________|__|________|__|________|__|_________|
| | Medic | | | | | | | |
|
|__________|__________|__|_________|__|________|__|________|__|_________|
| |Farmacist | | | | | | | |
|
|__________|__________|__|_________|__|________|__|________|__|_________|
| |Stomatolog| | | | | | | |
|
______|__________|__________|__|_________|__|________|__|________|__|_________|
|Total:| | X | | | | | | | |
|
|______|__________|__________|__|_________|__|________|__|________|__|_________|
*) Conform Actului aditional III la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti.
7. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medicii si alt personal
sanitar care furnizeaza servicii medico-sanitare in unitatile sau sectiile de
spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare si
reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA
reorganizate, potrivit prevederilor art. 2 din Hotararea Guvernului nr.
261/2000, in cadrul serviciilor publice specializate.
Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - Realizat
____________________________________________________________________
| Numarul de | | Contributii |Total cheltuieli
|
| persoane | Fond salarii | asupra | de personal
|
| | | salariilor |
|
| | | suportate |
|
| | | de unitate |
|
|________________|________________|________________|_________________|
|Contractat*) |A |Contractat*) |A |Contractat*) |A |Contractat*) |A
|
_________|_____________|__|_____________|__|_____________|__|______________|__|
| Total: | | | | | | | |
|
|_________|_____________|__|_____________|__|_____________|__|______________|__|
*) Conform Actului aditional IV la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al unitatii sanitare,
..........................................
NOTA:
Formularul se intocmeste lunar si cumulat pentru fiecare trimestru, in doua
exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare pana la data de 3 a lunii urmatoare.
ANEXA 3b)
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ..................
............................. Localitatea ........................
Judetul ............................
DESFASURATOR
pentru servicii de transport in asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca
Luna ...................
______________________________________________________________________________
| Tip | Total km echivalenti | Tarif pe km | Total suma
|
|autovehicul|________________________| echivalent
|___________________________|
| | Contractati | Efectiv | negociat la | Contractata | Realizata
|
| | | parcursi | contractare | |
|
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|
| 1 | 2 | 3 | 4 |col. 5 = col. |col. 6 =
|
| | | | |2 x col. 4 |col. 3 x
|
| | | | | |col. 4
|
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|
| | | | | |
|
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|
| | | | | |
|
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|
| | | | | |
|
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|
| | | | | |
|
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|
| TOTAL: | | | | |
|
|___________|_____________|__________|_____________|______________|____________|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentant legal,
...........................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii
sanitare pana la data de 3 a lunii urmatoare.
ANEXA 3b')
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ..................
............................. Localitatea ........................
Judetul.............................
DESFASURATOR
pentru servicii de transport in asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca
Luna ...................
______________________________________________________________________________
| Tipul | Total mile | Tarif pe | Total suma
|
|ambarcatiunii|______________________| mila
|___________________________|
| |Contractate |Efectiv | negociat la | Contractata | Realizata
|
| | |parcurse | contractare | |
|
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|
| 1 | 2 | 3 | 4 |col. 5 = col. |col. 6 =
|
| | | | |2 x col. 4 |col. 3 x
|
| | | | | |col. 4
|
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|
| | | | | |
|
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|
| | | | | |
|
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|
| | | | | |
|
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|
| | | | | |
|
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|
| TOTAL: | | | | |
|
|_____________|____________|_________|_____________|______________|____________|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentant legal,
...........................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare pana la data de 3 a lunii urmatoare.
ANEXA 3b")
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ..................
............................. Localitatea ........................
Judetul.............................
DESFASURATOR
pentru servicii de transport in asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca
Luna ...................
______________________________________________________________________________
| Tipul | Total ore de zbor | Tarif pe | Total suma
|
|aeronavei|______________________| ora de zbor
|_______________________________|
| |Contractate | Efectiv | negociat la | Contractata | Realizata
|
| | |realizate| contractare | |
|
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|
| 1 | 2 | 3 | 4 |col. 5= col. 2 x| col. 6 =
col.|
| | | | |col. 4 | 3 x col. 4
|
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|
| | | | | |
|
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|
| | | | | |
|
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|
| | | | | |
|
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|
| | | | | |
|
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|
| TOTAL: | | | | |
|
|_________|____________|_________|_____________|________________|______________|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentant legal,
.........................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare pana la data de 3 a lunii urmatoare.
ANEXA 3c)
Casa de asigurari de sanatate Unitatea sanitara ...................
............................. Localitatea .........................
Judetul .............................
DESFASURATORUL
serviciilor medicale de urgenta prespitaliceasca efectuate
Luna .......................
______________________________________________________________________________
|Nr. |Tipul de | Numarul de | Tarif pe | Total
|
|crt. |solicitare | solicitari |solicitare |
|
| |conform anexei |___________________| negociat |_____________________|
| |nr. 16 la Ordinul|Contractat|Realizat| la |Contractat| Realizat
|
| |Presedintelui | | |contractare| |
|
| |Casei Nationale | | | | |
|
| |de Asigurari de | | | | |
|
| |Sanatate si al | | | | |
|
| |presedintelui | | | | |
|
| |Colegiului | | | | |
|
| |Medicilor din | | | | |
|
| |Romania nr. | | | | |
|
| |630/4.234/2001 | | | | |
|
|______|_________________|__________|________|___________|__________|__________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | col. 6 = | col. 7 =
|
| | | | | | col. 3 x | col. 4 x
|
| | | | | | col. 5 | col. 5
|
|______|_________________|__________|________|___________|__________|__________|
|______|_________________|__________|________|___________|__________|__________|
|______|_________________|__________|________|___________|__________|__________|
|______|_________________|__________|________|___________|__________|__________|
|TOTAL:| | | | | | |
|______|_________________|__________|________|___________|__________|__________|
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentant legal,
..............................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care un exemplar se
depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al
unitatii sanitare pana la data de 3 a lunii urmatoare.
ANEXA 3d)
Casa de asigurari de sanatate .................
Cabinetul medical .............................
Statiunea balneoclimatica .....................
Judetul .......................................
DESFASURATOR LUNAR
al procedurilor de medicina fizica efectuate in ambulatorii de
recuperare-reabilitare din statiunile balneoclimatice
Luna ....................
______________________________________________________________________________
| Nr. | Tipul procedurii| Total proceduri | Tarif/procedura |
|
| crt. | de medicina | de medicina | de medicina | Total (lei)
|
| | fizica*) | fizica efectuate| fizica diminuat*)| |
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | col. 5 =
|
| | | | |col. 3 x col.
4|
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
|TOTAL:| | | |
|
|______|_________________|_________________|___________________|_______________|
*) Se completeaza conform anexei nr. 18 la Ordinul presedintelui Casei
Nationale de Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din
Romania nr. 630/4.234/2001.
*) Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare
functionarii si administrarii unitatii sanitare.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al Semnatura si parafa medicului
cabinetului, de specialitate
........................... .................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la
medicul specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal al cabinetului medical pana la data de 3 a lunii
urmatoare.
ANEXA 3e)
Casa de asigurari de sanatate ................
Unitatea sanitara ............................
Localitatea ..................................
Judetul ......................................
DESFASURATOR LUNAR
al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare acordate in sanatorii
balneare
Luna .........................
______________________________________________________________________________
|Nr. |Sanatoriul| Numar de | Tarif/zi de | Total | Suma | Total
|
|crt. | balnear | zile de | spitalizare*)| suma | suportata |
|
| | | spitalizare| | realizata| de |
|
| | | efectiv | | |asigurat*)| |
| | | realizate | | | |
|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | col. 5 = | col. 6 = | col. 7
=|
| | | | |(col. 3 x |(col. 5 x | (col. 5
|
| | | | | col. 4) | %) |- col.
6)|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
|TOTAL:| | | | | |
|
|______|__________|____________|______________|__________|___________|_________|
*) Conform anexei nr. 4b) la Ordinul presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr.
630/4.234/2001.
*) Coloana se completeaza conform prevederilor art. 1 din Anexa nr. 17 la
Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si al
presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr. 630/4.234/2001.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al unitatii sanitare,
..........................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal al unitatii sanitare pana la data de 3 a lunii
urmatoare.
ANEXA 3e) bis
Casa de asigurari de sanatate ...............
Unitatea sanitara ...........................
Localitatea .................................
Judetul .....................................
DESFASURATOR LUNAR
al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare acordate in sanatorii si
preventorii
Luna ..................
______________________________________________________________________________
| Nr. | Sanatoriul/ | Numar de zile | Tarif/zi de |
|
| crt. | Preventoriul | de spitalizare | spitalizare*) | Total
|
| | | efectiv realizate | |
|
|______|______________|___________________|________________|___________________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | col. 5 =
|
| | | | | (col. 3 x col. 4)
|
|______|______________|___________________|________________|___________________|
|______|______________|___________________|________________|___________________|
|______|______________|___________________|________________|___________________|
|______|______________|___________________|________________|___________________|
|______|______________|___________________|________________|___________________|
|TOTAL:| | | |
|
|______|______________|___________________|________________|___________________|
*) Conform anexei nr. 4b) la Ordinul presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate si al presedintelui Colegiului Medicilor din Romania nr.
630/4.234/2001.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al unitatii sanitare,
..........................................
NOTA:
Formularul se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la
unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de
catre reprezentantul legal al unitatii sanitare pana la data de 3 a lunii
urmatoare.
ANEXA 4
Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spitalul ................
Medic ............................
Specialitatea ....................
SCRISOARE MEDICALA
Domnului/doamnei doctor
...................................................,
(numele si prenumele)
................................................................................
(adresa cabinetului medical)
Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra
...............,
nascut la data ...................., CNP ..............................., a
fost
consultat in serviciul nostru la data de ...................... .
Diagnosticul: .............................
.............................
.............................
Anamneza: - motivul prezentarii
.......................................
................................................................................
- factori de risc
...........................................
................................................................................
Examen clinic: - general
...................................................
................................................................................
- local .....................................................
................................................................................
Examene de laborator: - cu valori normale
..................................
................................................................................
- cu valori patologice
...............................
................................................................................
Examene paraclinice: EKG ..................................................
ECO
..................................................
Rx
...................................................
Altele
...............................................
Tratament recomandat:
......................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Data:
Semnatura si parafa medicului
Calea de transmitere: prin asigurat .................
prin posta ....................