Văzând Referatul de aprobare nr. FB642/2018 al Direcţiei generale de asistenţă medicală şi sănătate publică din cadrul Ministerul Sănătăţii şi nr. DG207/23.01.2018 al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,ţinând cont de prevederile art. 4 din Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, şi art. 4 alin. (31) lit. l) şi m) din Hotărârea Guvernului nr. 734/2010 privind organizarea şi funcţionarea Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale, cu modificările şi completările ulterioare,în temeiul art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: Articolul IAnexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 531 şi 531 bis din 15 iulie 2008, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi se completează conform anexei care face parte integrantă din prezentul ordin. Articolul II Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătăţii, Florian-Dorel Bodog Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Laurenţiu Teodor Mihai ANEXĂMODIFICĂRI ŞI COMPLETĂRI la anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 1. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 15 cod (A020E): DCI PIOGLITAZONUM, punctul III „Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice", subpunctul 1 se modifică şi va avea următorul cuprins: 1. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: a)de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; b)clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; c)prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni 2. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 17 cod (A022E): DCI SITAGLIPTINUM, punctul I „Criterii de includere în tratamentul specific tratamentul diabetului zaharat de tip 2" şi punctul III „Monitorizarea tratamentului" se modifică şi vor avea următorul cuprins: I. Criterii de includere în tratamentul specific tratamentul diabetului zaharat de tip 2: – sub formă de monoterapie la pacienţi controlaţi inadecvat doar prin dietă şi exerciţiu fizic şi pentru care metforminul nu poate fi utilizat datorită contraindicaţiilor sau intoleranţei;
– la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu metformin, când dieta şi exerciţiul fizic plus metforminul doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat;
– la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree, când dieta şi exerciţiul fizic plus sulfonilureea în monoterapie la doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat şi când metforminul nu poate fi utilizat datorită contraindicaţiilor sau intoleranţei;
– la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree şi metformin, când dieta şi exerciţiul fizic plus terapia duală cu aceste medicamente nu realizează un control glicemic adecvat;
– la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, în asociere cu agonişti PPARγ când dieta şi exerciţiul fizic plus agoniştii PPARγ în monoterapie nu realizează un control glicemic adecvat;
– la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 sub formă de terapie adăugată tratamentului cu insulină (cu sau fără metformin), când dieta şi exerciţiul fizic plus doza stabilă de insulină nu realizează un control glicemic adecvat;........ ................ ................ ................ ................ .......... III. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: a)de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; b)clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; c)prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni. 3. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 20 cod (A025E): DCI COMBINAŢII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN), punctul IV „Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice", subpunctul 1 se modifică şi va avea următorul cuprins: 1. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: a)de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; b)clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; c)prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni. 4. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 23 cod (A028E): DCI EXENATIDUM, punctul III „Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice", subpunctul 1 se modifică şi va avea următorul cuprins: 1. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: a)de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; b)clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; c)prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni. 5. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 184 cod (A10BH03): DCI SAXAGLIPTINUM, punctul III „Monitorizarea tratamentului" se modifică şi va avea următorul cuprins: III. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: a)de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; b)clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; c)prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni. 6. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 185 cod (A10BX09): DCI DAPAGLIFLOZINUM, punctul III „Monitorizarea tratamentului" se modifică şi va avea următorul cuprins: III. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: a)de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; b)clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; c)prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni. 7. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 186 cod (A10BD07): DCI COMBINAŢII (SITAGLIPTINUM + METFORMINUM), punctul III „Monitorizarea tratamentului" se modifică şi va avea următorul cuprins: III. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: a)de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; b)clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; c)prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni. 8. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 187 cod (A10BD10): DCI COMBINAŢII (SAXAGLIPTINUM + METFORMINUM) - concentraţia 2,5 mg/1000 mg, punctul III „Monitorizarea tratamentului" se modifică şi va avea următorul cuprins: III. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: a)de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; b)clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; c)prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni. 9. Protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 193 cod (J05AX66): DCI OMBITASVIRUM + PARITAPREVIRUM + RITONAVIRUM + DASABUVIRUM se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: DCI: Ombitasvirum + Paritaprevirum + Ritonavirum + Dasabuvirum I. PACIENŢII CU FIBROZĂ 3 SAU 4 (CIROZĂ COMPENSATĂ) 1. Criterii de includere a)Pacienţii cu F3 naivi (fără tratamente antivirale anterioare) b)Pacienţii cu F3 experimentaţi la tratamentul cu interferon c)Pacienţii cu F4 (ciroză compensată Child Pugh ≤ 6) naivi d)Pacienţii cu F4 (ciroză compensată Child-Pugh ≤ 6) experimentaţi la tratamentul cu interferon e)Pacienţii cu coinfecţie VHC-HIV (Tratamentul va fi recomandat şi monitorizat în centrele regionale HIV/SIDA de către medici specialişti boli infecţioase.) f)Pacienţii cu coinfecţie VHC-VHB [datorită riscului de reactivare a infecţiei virale B în cursul terapiei, pacienţii cu infecţie cronică sau «ocultă» VHB vor fi atent monitorizaţi în cursul terapiei cu OMV/PTV/R plus DSV şi consideraţi pentru tratamentul concomitent al infecţiei virale B cu analogi nucleozidici, ETV sau TDF, în funcţie de comportamentul viremic şi biochimic (transaminaze)]. g)Pacienţii cu hepatocarcinom (HCC)– pacienţii cu HCC tratat curativ (ablaţie, rezecţie, TACE/TARE sau transplant) vor primi tratament antiviral la minimum 6 luni post-ablaţie sau rezecţie şi acesta va fi precedat de o examinare CT sau RMN dinamică cu contrast de înaltă calitate pentru excluderea recidivei tumorale;
– pacienţii cu HCC aflaţi pe lista de aşteptare pentru transplant hepatic vor fi trataţi antiviral în scopul completării terapiei şi obţinerii RVS înainte de transplant; h)Pacienţi cu afecţiuni maligne extrahepatice trataţi curativ în stadii precoce, cu rată de recidivă redusă (conform literaturii de specialitate), după evaluarea imagistică şi acordul specialistului oncolog.2. Evaluarea preterapeutică A. Evaluări obligatorii a)Evaluarea fibrozei hepatice (în sistemul Metavir) se va efectua prin:– puncţie biopsie hepatică (PBH) sau
– fibromax.Atunci când rezultatul evaluării prin Fibromax este discordant faţă de datele clinice, biologice, imagistice şi endoscopice ale pacientului se va practica PBH. Medicul prescriptor poate iniţia tratamentul antiviral la pacienţii cu fibroză severă (F4-ciroză hepatică compensată), ataşând în documentul-sursă (foaie de observaţie) şi dosarul pacientului toată documentaţia doveditoare a stadiului fibrozei (scor APRI, Fibroscan etc.), rezultatul investigaţiilor imagistice (configuraţia, structura nodulară la ecografie sau CT, RMN) sau prezenţa hipertensiunii portale (ecografie: parametrii vasculari, splenomegalie; endoscopic: varice esofagiene/gastrice, gastropatia portal hipertensivă). Atunci când rezultatul evaluării prin Fibromax la pacienţii naivi/pretrataţi/trataţi anterior cu interferon este discordant faţă de datele din antecedente, medicul curant va documenta şi va lua în calcul scorul Fibromax cel mai mare, în funcţie de care va decide atitudinea terapeutică. b)Determinarea cantitativă a ARN-VHC (ARN VHC peste limita de detecţie ≥ 15 UI/ml). Tratamentul este indicat indiferent de valoarea ARN VHC.B. Alte evaluări biologice şi imagistice pe care medicul curant le consideră necesare, fără a fi toate obligatorii, în vederea diagnosticului pozitiv şi diferenţial şi stadializarea afecţiunii, cum ar fi: a)transaminazele serice (ALT, AST); b)hemograma; c)albumina serică; d)bilirubina; e)timpul de protrombină (INR); f)alfa-fetoproteină; în cazul în care nivelul seric al AFP depăşeşte 50 ng/ml, se recomandă examen CT sau IRM abdomen cu substanţă de contrast i.v. pentru excluderea hepatocarcinomului; g)creatinina serică; h)ecografia abdominală (Suspiciunea de HCC impune completarea investigaţiei ecografice cu CT şi/sau RMN cu substanţă de contrast.); i)endoscopia digestivă superioară.NOTĂ: Investigaţiile prevăzute la lit. a)-i) sunt obligatorii la pacienţii cu ciroză (F4), pentru calcularea scorului Child-Pugh, evaluarea funcţiei renale, a riscului de sângerare variceală sau excluderea HCC şi pentru monitorizare. C. Evaluarea existenţei co-infecţiei cu VHB; testul de screening este AgHBs; în cazul pacienţilor AgHBs pozitivi, investigaţia va fi completată cu AgHBe/anti-HBe, ADN VHB şi Ac anti-VHD IgG/totali. D. Evaluarea existenţei co-infecţiei HIV (anticorpi anti-HIV-dacă există suspiciunea); pacienţii cu coinfecţie VHC-HIV vor fi referaţi centrelor de boli infecţioase HIV/SIDA pentru evaluare completă şi decizie terapeutică. E. Inventarierea comorbidităţilor extrahepatice (pulmonare, cardiace, renale etc.) - medicul curant gastroenterolog sau specialist în boli infecţioase va solicita acordul (referat medic specialist/scrisoare medicală/consult interdisciplinar în foaia de observaţie) şi/sau revizuirea medicaţiei aferente comorbidităţilor identificate medicului de specialitate ce tratează afecţiunile asociate, înainte de iniţierea terapiei antivirale, precum şi pe parcursul monitorizării terapiei antivirale, dacă este cazul. F. Evaluarea şi înregistrarea corectă şi completă a medicamentelor utilizate de pacient în vederea evitării contraindicaţiilor sau interacţiunilor medicamentoase (vezi rezumatul caracteristicilor produsului şi site-urile dedicate.) 3. Criterii de excludere/contraindicaţii a)ciroza hepatică decompensată (definită prin scorul ChildPugh > 6 puncte sau prezenţa complicaţiilor: ascita sau/şi hidrotorax, peritonita bacteriană spontană, sindrom hepato-renal, hemoragie digestivă, encefalopatie hepatică – documentate medical, în prezent sau în antecedente); b)cancerul hepatic fără indicaţie terapeutică cu potenţial curativ (transplant, rezecţie, ablaţie) şi hepatocarcinomul tratat prin rezecţie, ablaţie sau TACE/TARE la mai puţin de 6 luni post- procedură sau în prezenţa criteriilor imagistice (CT/RMN) care demonstrează răspuns incomplet sau recidivă postprocedură; c)afecţiuni maligne extrahepatice care nu beneficiază de tratament cu potenţial curativ; d)contraindicaţiile medicamentoase: vezi rezumatul caracteristicilor produsului DCI combinaţii (Ombitasvirum + Paritaprevirum + Ritonavirum) şi DCI Dasabuvirum.4. Tratament DCI combinaţii (Ombitasvirum + Paritaprevirum + Ritonavirum) 2 cpr. dimineaţa DCI Dasabuvirum 1 cpr. dimineaţa şi 1 cpr. seara 5. Durata tratamentului: 12 săptămâni 6. Monitorizarea tratamentului Evaluarea răspunsului la sfârşitul terapiei: ALT, AST, scorul Child (F4). ARN VHC la sfârşitul celei de a 12-a săptămâni de tratament. Evaluarea răspunsului virusologic susţinut (RVS): ARN VHC la 12 săptămâni de la terminarea tratamentului. Pacienţii cu ciroză (F4) vor fi monitorizaţi la fiecare 6 luni pentru diagnosticul eventual al decompensării, evaluarea riscului de sângerare variceală, dezvoltarea HCC. 7. Criterii de evaluare a rezultatului terapiei a)Răspuns viral susţinut (RVS): ARN-VHC nedectabil la sfârşitul tratamentului şi la 12 săptămâni de la încheierea acestuia b)Răspuns tardiv: ARN-VHC detectabil la sfârşitul tratamentului cu valori sub < 15 UI/ml, dar nedectabil la 12 săptămâni de la încheierea tratamentului. c)Lipsa de răspuns: ARN-VHC detectabil cu valori peste 15 UI/ml la sfârşitul tratamentului; *În acest caz nu mai este necesară determinarea viremiei la 12 săptămâni de la terminarea tratamentului. d)Recădere: ARN-VHC nedectabil la sfârşitul tratamentului şi detectabil la 12 săptămâni de la încheierea acestuia, indiferent de valoarea ARN-VHC.8. Prescriptori Medicii specialişti în gastroenterologie şi medicii specialişti în boli infecţioase din centrele: Bucureşti, Braşov, Cluj, Constanţa, Craiova, Galaţi, Iaşi, Oradea, Sibiu, Târgu Mureş, Timişoara. II. Pacienţii cu hepatita cronică virală C stadiul F2 1. Criterii de includere: Pacienţii cu F2 naivi şi experimentaţi terapeutic şi următoarele afecţiuni asociate/concomitente: a)crioglobulinemie mixtă; b)boală renală asociată infecţiei VHC (glomerulo-nefrită membrano-proliferativă); c)limfom cu celule B nonHodgkin la care prin tratamentul curativ standard se poate înregistra o exacerbare a replicării virale C; d)hemofilie; e)talasemie majoră; f)hepatocarcinom - pacienţii pot fi trataţi dacă au indicaţie de transplant hepatic sau HCC a fost tratat prin rezecţie, ablaţie sau TACE/TARE fără semne de recurenţă (CT/IRM cu substanţă de contrast) la 6 luni de la procedură.2. Evaluarea preterapeutică A. Evaluări obligatorii a)Evaluarea fibrozei hepatice (în sistemul Metavir) se va efectua prin:– puncţie biopsie hepatică (PBH) sau – fibromax; b)Determinarea cantitativă a ARN-VHC pentru a documenta că pacientul este viremic (ARN VHC peste limita de detecţie), efectuată prin tehnici cu LLD≥15UI/ml; tratamentul este indicat indiferent de valoarea ARN VHC.B. Alte evaluări biologice şi imagistice pe care medicul curant le consideră necesare, fără a fi toate obligatorii, în vederea diagnosticului pozitiv şi diferenţial şi stadializarea afecţiunii, cum ar fi: a)transaminazele serice (ALT, AST); b)hemograma; c)teste funcţionale hepatice: albumina, bilirubina, GGT, fosfataza alcalină; d)alfa-fetoproteina; în cazul în care nivelul seric al AFP depăşeşte 50 ng/ml, se recomandă examen CT sau IRM abdomen cu substanţă de contrast i.v. pentru excluderea hepatocarcinomului; e)creatinina serică; f)ecografie abdominală; g)timpul de protrombină (INR).C. Evaluarea existenţei co-infecţiei HIV (anticorpi anti-HIV - dacă există suspiciunea); pacienţii cu coinfecţie VHC-HIV vor fi referaţi centrelor de boli infecţioase HIV/SIDA pentru evaluare completă şi decizie terapeutică. D. Evaluarea existenţei co-infecţiei cu VHB; testul de screening este AgHBs; în cazul pacienţilor AgHBs pozitivi, investigaţia va fi completată cu AgHBe/anti-HBe, ADN VHB şi Ac anti-VHD IgG/totali. E. Inventarierea altor comorbidităţi extrahepatice decât cele menţionate la pct. 1 lit. a)-e) (pulmonare, cardiace, renale etc.) - medicul curant gastroenterolog sau specialist în boli infecţioase va solicita acordul (referat medic specialist/scrisoare medicală/consult interdisciplinar în foaia de observaţie) şi/sau revizuirea medicaţiei aferente comorbidităţilor identificate medicului de specialitate ce tratează afecţiunile asociate, înainte de iniţierea terapiei antivirale, precum şi pe parcursul monitorizării terapiei antivirale, dacă este cazul. F. Evaluarea şi înregistrarea corectă şi completă a medicamentelor utilizate de pacient în vederea evitării contraindicaţiilor sau interacţiunilor medicamentoase (vezi rezumatul caracteristicilor produsului şi site-urile dedicate) 3. Criterii de excludere/contraindicaţii a)cancerul hepatic fără indicaţie terapeutică cu potenţial curativ (transplant, rezecţie, ablaţie) şi hepatocarcinomul tratat prin rezecţie, ablaţie sau TACE/TARE la mai puţin de 6 luni post-procedură sau în prezenţa criteriilor imagistice (CT/RMN) care demonstrează răspuns incomplet sau recidivă postprocedură; b)afecţiuni maligne extrahepatice care nu beneficiază de tratament cu potenţial curativ; c)contraindicaţiile medicamentoase: vezi rezumatul caracteristicilor produsului DCI combinaţii (Ombitasvirum + Paritaprevirum + Ritonavirum) şi DCI Dasabuvirum.4. Tratament DCI combinaţii (Ombitasvirum + Paritaprevirum + Ritonavirum) 2 cpr. dimineaţa DCI Dasabuvirum 1 cpr. dimineaţa şi 1 cpr. seara 5. Durata tratamentului: 12 săptămâni 6. Monitorizarea tratamentului Se va face în colaborare cu medicii specialişti care au stabilit diagnosticul afecţiunii asociate, având în vedere contraindicaţiile şi interacţiunile medicamentoase potenţiale. Evaluarea răspunsului la sfârşitul terapiei: ALT, AST, ARN VHC la sfârşitul celei de a 12-a săptămâni de tratament Evaluarea răspunsului virusologic susţinut (RVS): ARN VHC la 12 săptămâni de la terminarea tratamentului 7. Criterii de evaluare a rezultatului terapiei a)Răspuns viral susţinut (RVS): ARN-VHC nedectabil la sfârşitul tratamentului şi la 12 săptămâni de la încheierea acestuia b)Răspuns tardiv: ARN-VHC detectabil la sfârşitul tratamentului cu valori sub < 15 UI/ml, dar nedectabil la 12 săptămâni de la încheierea tratamentului. c)Lipsa de răspuns: ARN-VHC detectabil cu valori peste 15 UI/ml la sfârşitul tratamentului; în acest caz nu mai este necesară determinarea viremiei la 12 săptămâni de la terminarea tratamentului. d)Recădere: ARN-VHC nedectabil la sfârşitul tratamentului şi detectabil la 12 săptămâni de la încheierea acestuia, indiferent de valoarea ARN-VHC.8. Prescriptori Medicii specialişti în gastroenterologie şi medicii specialişti în boli infecţioase din centrele: Bucureşti, Braşov, Cluj, Constanţa, Craiova, Galaţi, Iaşi, Oradea, Sibiu, Târgu Mureş, Timişoara în colaborare cu medicul de specialitate ce are în evidenţă pacientul. III. Personalul medical 1. Criterii de includere Personalul medical: medici, asistente medicale, infirmiere, paramedici care prin activitatea lor (proceduri diagnostice, terapeutice, chirurgicale) riscă să transmită infecţia cu virus C pacienţilor pe care îi au în îngrijire, indiferent de stadiul fibrozei: F0, F1, F2, F3, F4 (ciroze compensate). 2. Evaluare preterapeutică A. Evaluări obligatorii a)Evaluarea fibrozei hepatice (în sistemul Metavir) se va efectua prin:– puncţie biopsie hepatică (PBH) sau
– fibromax; b)Determinarea cantitativă a ARN-VHC pentru a documenta că pacientul este viremic (ARN VHC peste limita de detecţie), efectuată prin tehnici cu LLD≥15UI/ml; tratamentul este indicat indiferent de valoarea ARN VHC.B. Alte evaluări biologice şi imagistice [investigaţiile prevăzute la lit. a)-i) sunt obligatorii la pacienţii cu ciroză (F4) pentru calcularea scorului Child-Pugh, evaluarea funcţiei renale, a riscului de sângerare variceală sau excluderea HCC şi pentru monitorizare] pe care medicul curant le consideră necesare, fără a fi toate obligatorii, în vederea diagnosticului pozitiv şi diferenţial şi stadializarea afecţiunii, cum ar fi: a)transaminazele serice (ALT, AST); b)hemograma; c)albumina serică; d)bilirubina; e)timpul de protrombina (INR); f)alfafetoproteina; în cazul în care nivelul seric al AFP depăşeşte 50 ng/ml, se recomandă examen CT sau IRM abdomen cu substanţă de contrast i.v. pentru excluderea hepatocarcinomului; g)creatinina serică; h)ecografia abdominală (Suspiciunea de HCC impune completarea investigaţiei ecografice cu CT şi/sau RMN cu substanţă de contrast.); i)endoscopia digestivă superioară la pacienţii cu F3-F4.C. Evaluarea existenţei co-infecţiei cu VHB; testul de screening este AgHBs; în cazul pacienţilor AgHBs pozitivi, investigaţia va fi completată cu AgHBe/anti-HBe, ADN VHB şi Ac anti-VHD IgG/totali. D. Evaluarea existenţei coinfecţiei HIV (anticorpi anti-HIV - dacă există suspiciunea); pacienţii cu coinfecţie VHC-HIV vor fi referaţi centrelor de boli infecţioase HIV/SIDA pentru evaluare completă şi decizie terapeutică. E. Inventarierea comorbidităţilor extrahepatice (pulmonare, cardiace, renale etc.) - medicul curant gastroenterolog sau specialist în boli infecţioase va solicita acordul (referat medic specialist/scrisoare medicală/consult interdisciplinar în foaia de observaţie) şi/sau revizuirea medicaţiei aferente comorbidităţilor identificate medicului de specialitate ce tratează afecţiunile asociate, înainte de iniţierea terapiei antivirale, precum şi pe parcursul monitorizării terapiei antivirale, dacă este cazul. F. Evaluarea şi înregistrarea corectă şi completă a medicamentelor utilizate de pacient în vederea evitării contraindicaţiilor sau interacţiunilor medicamentoase (vezi rezumatul caracteristicilor produsului şi site-urile dedicate) 3. Criterii de excludere/contraindicaţii a)ciroza hepatică decompensată (definită prin scorul ChildPugh > 6 puncte sau prezenţa complicaţiilor: ascită sau/şi hidrotorax, peritonită bacteriană spontană, sindrom hepatorenal, hemoragie digestivă, encefalopatie hepatică - documentate medical, în prezent sau în antecedente); b)cancerul hepatic fără indicaţie terapeutică cu potenţial curativ (transplant, rezecţie, ablaţie) şi hepatocarcinomul tratat prin rezecţie, ablaţie sau TACE/TARE la mai puţin de 6 luni postprocedură sau în prezenţa criteriilor imagistice (CT/RMN) care demonstrează răspuns incomplet sau recidivă postprocedură; c)afecţiuni maligne extrahepatice care nu beneficiază de tratament cu potenţial curativ; d)contraindicaţiile medicamentoase: vezi rezumatul caracteristicilor produsului DCI combinaţii (Ombitasvirum + Paritaprevirum + Ritonavirum) şi DCI Dasabuvirum.4. Tratament – DCI combinaţii (Ombitasvirum + Paritaprevirum + Ritonavirum) 2 cpr. dimineaţa
– DCI Dasabuvirum 1 cpr. dimineaţa şi 1 cpr. seara5. Durata tratamentului: 12 săptămâni 6. Monitorizarea tratamentului Evaluarea răspunsului la sfârşitul terapiei: ALT, AST, scorul Child (F4). ARN VHC la sfârşitul celei de a 12-a săptămâni de tratament Evaluarea răspunsului virusologic susţinut (RVS): ARN VHC la 12 săptămâni de la terminarea tratamentului Pacienţii cu ciroză (F4) vor fi monitorizaţi la fiecare 6 luni pentru diagnosticul eventual al decompensării, evaluarea riscului de sângerare variceală, dezvoltarea HCC. 7. Criterii de evaluare a rezultatului terapiei a)Răspuns viral susţinut (RVS): ARN-VHC nedectabil la sfârşitul tratamentului şi la 12 săptămâni de la încheierea acestuia b)Răspuns tardiv: ARN-VHC detectabil la sfârşitul tratamentului cu valori sub < 15 UI/ml, dar nedectabil la 12 săptămâni de la încheierea tratamentului c)Lipsa de răspuns: ARN-VHC detectabil cu valori peste 15 UI/ml la sfârşitul tratamentului; în acest caz nu mai este necesară determinarea viremiei la 12 săptămâni de la terminarea tratamentului. d)Recădere: ARN-VHC nedectabil la sfârşitul tratamentului şi detectabil la 12 săptămâni de la încheierea acestuia, indiferent de valoarea ARN-VHC.8. Prescriptori Medicii specialişti în gastroenterologie şi medicii specialişti în boli infecţioase din centrele: Bucureşti, Braşov, Cluj, Constanta, Craiova, Galaţi, Iaşi, Oradea, Sibiu, Târgu Mureş, Timişoara. IV. Pacienţi cu insuficienţă renală cronică 1. Criterii de includere Pacienţii aflaţi in dializă cronică, pacienţii cu insuficienţă renală severă (rata de filtrare glomerulară < 30 ml/min la 1,73 m2, creatinina mai mare de 2 mg/dL), cu fibroză F2-F3-F4 (ciroză compensată) 2. Evaluarea preterapeutică A. Evaluări obligatorii a)Evaluarea fibrozei hepatice (în sistemul Metavir) se va efectua prin:– puncţie biopsie hepatică (PBH) sau
– fibromax.Atunci când rezultatul evaluării prin Fibromax este discordant faţă de datele clinice, biologice, imagistice şi endoscopice ale pacientului se va practica PBH. Medicul prescriptor poate iniţia tratamentul antiviral la pacienţii cu fibroză severă (F4-ciroza hepatică compensată) ataşând în documentul-sursă (foaie de observaţie) şi dosarul pacientului, toată documentaţia doveditoare a fibrozei avansate (scor APRI, Fibroscan etc.), rezultatul investigaţiilor imagistice (configuraţia, structura nodulară la ecografie sau CT, RMN) sau prezenţa hipertensiunii portale (ecografie: parametrii vasculari, splenomegalie; endoscopic: varice esofagiene/gastrice, gastropatia portal hipertensivă). b)Determinarea cantitativă a ARN-VHC pentru a documenta că pacientul este viremic (ARN VHC peste limita de detecţie), efectuată prin tehnici cu LLD≥15 UI/ml; tratamentul este indicat indiferent de valoarea ARN VHC.B. Alte evaluări biologice si imagistice [investigaţiile prevăzute la lit. a)-i) sunt obligatorii la pacienţii cu ciroză (F4) pentru calcularea scorului Child-Pugh, evaluarea funcţiei renale, a riscului de sângerare variceală sau excluderea HCC şi pentru monitorizare] pe care medicul curant le consideră necesare, fără a fi toate obligatorii, în vederea diagnosticului pozitiv şi diferenţial şi stadializarea afecţiunii, cum ar fi: a)transaminazele serice (ALT, AST); b)hemograma; c)albumina serică; d)bilirubina; e)timpul de protrombină (INR); f)alfa-fetoproteină; în cazul în care nivelul seric al AFP depăşeşte 50 ng/ml, se recomandă examen CT sau IRM abdomen cu substanţă de contrast i.v. pentru excluderea hepatocarcinomului; g)creatinina serică; h)ecografia abdominală (Suspiciunea de HCC impune completarea investigaţiei ecografice cu CT şi/sau RMN cu substanţă de contrast.); i)endoscopia digestivă superioară la pacienţii cu F3-F4.C. Evaluarea existenţei coinfecţiei cu VHB; testul de screening este AgHBs; în cazul pacienţilor AgHBs pozitivi, investigaţia va fi completată cu AgHBe/anti-HBe, ADN VHB şi Ac anti-VHD IgG/totali. D. Evaluarea existenţei coinfecţiei HIV (anticorpi anti-HIV - când există suspiciunea); pacienţii cu coinfecţie VHC-HIV vor fi referaţi centrelor de boli infecţioase HIV/SIDA pentru evaluare completă şi decizie terapeutică. E. Inventarierea altor comorbidităţi extrahepatice decât insuficienţa renală cronică (pulmonare, cardiace etc.) - medicul curant gastroenterolog sau specialist în boli infecţioase va solicita acordul (referat medic specialist/scrisoare medicală/ consult interdisciplinar în foaia de observaţie) şi/sau revizuirea medicaţiei aferente comorbidităţilor identificate medicului de specialitate ce tratează afecţiunile asociate, înainte de iniţierea terapiei antivirale, precum şi pe parcursul monitorizării terapiei antivirale, dacă este cazul. F. Evaluarea şi înregistrarea corectă şi completă a medicamentelor utilizate de pacient în vederea evitării contraindicaţiilor sau interacţiunilor medicamentoase (vezi Rezumatul Caracteristicilor Produsului şi site-urile dedicate) 3. Criterii de excludere/contraindicaţii a)ciroza hepatică decompensată (definită prin scorul Child-Pugh > 6 puncte sau prezenţa complicaţiilor: ascita sau/si hidrotorax, peritonită bacteriană spontană, sindrom hepatorenal, hemoragie digestivă, encefalopatie hepatică - documentate medical, în prezent sau în antecedente) b)cancerul hepatic fără indicaţie terapeutică cu potenţial curativ (transplant, rezecţie, ablaţie) şi hepatocarcinomul tratat prin rezecţie, ablaţie sau TACE/TARE la mai puţin de 6 luni postprocedură sau în prezenţa criteriilor imagistice (CT/RMN) care demonstrează răspuns incomplet sau recidivă postprocedură; c)afecţiuni maligne extrahepatice care nu beneficiază de tratament cu potenţial curativ; d)contraindicaţiile medicamentoase: vezi rezumatul caracteristicilor produsului DCI combinaţii (Ombitasvirum + Paritaprevirum + Ritonavirum) şi DCI Dasabuvirum4. Tratament DCI combinaţii (Ombitasvirum + Paritaprevirum + Ritonavirum) 2 cpr. dimineaţa DCI Dasabuvirum 1 cpr. dimineaţa şi 1 cpr. seara 5. Durata tratamentului: 12 săptămâni 6. Monitorizarea tratamentului Evaluarea răspunsului la sfârşitul terapiei: ALT, AST, scorul Child (F4). ARN VHC la sfârşitul celei de-a 12-a săptămâni de tratament Evaluarea răspunsului virusologic susţinut (RVS): ARN VHC la 12 săptămâni de la terminarea tratamentului Pacienţii cu ciroză (F4) vor fi monitorizaţi la fiecare 6 luni pentru diagnosticul eventual al decompensării, evaluarea riscului de sângerare variceală, dezvoltarea HCC. 7. Criterii de evaluare a rezultatului terapiei a)Răspuns viral susţinut (RVS): ARN-VHC nedectabil la sfârşitul tratamentului şi la 12 săptămâni de la încheierea acestuia b)Răspuns tardiv: ARN-VHC detectabil la sfârşitul tratamentului cu valori sub < 15 UI/ml, dar nedectabil la 12 săptămâni de la încheierea tratamentului c)Lipsa de răspuns: ARN-VHC detectabil cu valori peste 15 UI/ml la sfârşitul tratamentului; în acest caz nu mai este necesară determinarea viremiei la 12 săptămâni de la terminarea tratamentului d)Recădere: ARN-VHC nedectabil la sfârşitul tratamentului şi detectabil la 12 săptămâni de la încheierea acestuia, indiferent de valoarea ARN-VHC.8. Prescriptori Medicii specialişti în gastroenterologie şi medicii specialişti în boli infecţioase din centrele: Bucureşti, Braşov, Cluj, Constanţa, Craiova, Galaţi, Iaşi, Oradea, Sibiu, Târgu Mureş, Timişoara, în colaborare cu medicul specialist nefrolog care are în evidenţă pacientul. 10. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 203 cod (A10BH02): DCI VILDAGLIPTINUM, punctul III „Monitorizarea tratamentului" se modifică şi va avea următorul cuprins: III. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: a)de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; b)clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; c)prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni. 11. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 204 cod (A10BX10): DCI LIXISENATIDUM, punctul III „Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice", subpunctul 1 se modifică şi va avea următorul cuprins: 1. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: a)de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; b)clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; c)prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni. 12. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 209 cod (L01XC08): DCI PANITUMUMABUM, punctul II. „Criterii de includere", litera E „Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiţii de siguranţă:" se modifică şi va avea următorul cuprins: E. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiţii de siguranţă: – numărul absolut de neutrofile ≥ 1,5 x 109/L;
– numărul de trombocite ≥ 100 x 109/L;
– aspartat aminotransferază (AST) ≤ 3 x limita superioară a valorilor normale (iar în cazul prezenţei metastazelor hepatice, AST5 ≤ 5 x limita superioară a valorilor normale);
– alanin-aminotransferază (ALT) ≤ 3 x limita superioară a valorilor normale (iar în cazul prezenţei metastazelor hepatice, ALT ≤ 5 x limita superioară a valorilor normale); – bilirubina totală ≤ 1,5 x limita superioară a valorilor normale;
– clearance creatinină > 50 ml/min.;
– magneziu, calciu, potasiu seric: valori controlabile prin tratament specific pentru a fi inclus în tratament 13. Protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 211 cod (L01XE07): DCI LAPATINIBUM se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: DCI: LAPATINIBUM I. Definiţia afecţiunii - Neoplasm mamar II. Stadializarea neoplasmului mamar - stadiul IV (metastatic - conform clasificării TNM), boală inoperabilă sau boală recidivată locoregional III. Indicaţiile tratamentului cu Lapatinib în neoplasmul glandei mamare: Lapatinib este indicat pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu neoplasm mamar, ale căror tumori exprimă HER2 (ErbB2) în exces* (supraexpresie HER2), în următoarele situaţii: – în asociere cu capecitabină, la pacienţii cu neoplasm mamar avansat sau metastatic, progresiv în urma unor terapii anterioare, care trebuie să fi inclus antracicline şi taxani şi terapie cu trastuzumab, în context metastatic;
– pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu neoplasm mamar, ale căror tumori exprimă HER2 (ErbB2) în exces asociat cu un inhibitor de aromatază pentru femeile cu boală metastatică şi receptori hormonali prezenţi (receptori de estrogen [ER] şi/sau de progesteron [PgR]), aflate în postmenopauză, pentru care chimioterapia nu este indicată în prezent.IV. Criterii de includere:
– paciente aflate în post-menopauză, cu boală care prezintă receptori hormonali pozitivi (estrogenici şi/sau progesteronici) şi care nu au primit tratament anterior pentru boala metastatică - indicaţia de primă linie în asociere cu inhibitor de aromatază;
– paciente tratate anterior cu Trastuzumab şi chimioterapie (cel puţin taxani şi antracicline) - indicaţia de tratament, ulterioară liniei 1, în asociere cu capecitabina;
– neoplasm al glandei mamare metastatic, inoperabil sau recidivat locoregional cu supraexpresie HER2 (vezi mai sus definiţia);
– leziuni măsurabile sau nu, conform criteriilor RECIST;
– pentru indicaţia de asociaţie cu inhibitori de aromatază, la paciente netratate anterior, instituirea tratamentului cu Lapatinib este permisă numai dacă terapia adjuvantă cu inhibitori de aromatază a încetat cu cel puţin 1 an înainte; de asemenea, pentru aceeaşi indicaţie, instituirea tratamentului cu Lapatinib este permisă numai dacă terapia adjuvantă cu Trastuzumab a încetat cu cel puţin 1 an înainte;
– fracţia de ejecţie cardiacă în intervalul valorilor normale, măsurată prin ecocardiografie (ECHO sau MUGA);
– status de performanţă ECOG 0-2.V. Criterii de excludere:
– insuficienţă cardiacă simptomatică;
– reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile chiar şi după reducerea dozelor sau după terapia simptomatică specifică a reacţiilor adverse apărute în timpul tratamentului.N O T Ă: Terapia cu bifosfonaţi pentru metastazele osoase este permisă. Atenţionări: Au fost raportate: – scăderea FEVS care semnifică toxicitate cardiacă; nu sau efectuat studii specifice pentru evaluarea potenţialului Lapatinibului de a prelungi intervalul QT; se recomandă precauţie la administrarea Lapatinib în afecţiuni care pot prelungi intervalul QTc (hipokaliemie, hipomagneziemie, interval QT prelungit congenital sau administrarea concomitentă cu medicamente cunoscute a prelungi intervalul QT);
– boală pulmonară interstiţială şi pneumonie; toxicitatea pulmonară poate fi severă şi poate determina insuficienţă respiratorie; au fost raportate cazuri letale, cauzalitatea morţii fiind incertă;
– hepatotoxicitate, care în cazuri rare poate fi letală (purtătorii alelelor HLA DQA1*02:01 şi DRB1*07:01 prezintă risc crescut de hepatotoxicitate asociată cu administrarea de Lapatinib); se recomandă prescrierea cu prudenţă la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată sau severă;
– se recomandă administrarea cu prudenţă la pacienţii cu insuficienţă renală severă;
– diaree, inclusiv forma severă - tratamentul preventiv al diareei cu medicamente antidiareice;
– reacţii cutanate grave;
– se recomandă evitarea tratamentului concomitent cu inhibitori (inclusiv sucul de grapefruit) sau inductori ai CYP3A4, Lapatinib fiind metabolizat predominant de CYP3A;
– se va evita administrarea concomitentă a medicamentelor cu indice terapeutic îngust, care sunt substraturi ale CYP3A4 şi/sau CYP2C8 şi a celor care cresc pH-ul gastric deoarece scad solubilitatea şi absorbţia Lapatinibului.Contraindicaţii:
– hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare din excipienţi.* Tumorile care exprimă HER2 (ErbB2) în exces sunt definite de scorul 3+, determinat imunohistochimic (IHC), sau de amplificarea genică evaluată prin tehnici moleculare de hibridizare: CISH/FISH/SISH. Statusul HER2 trebuie determinat prin aceste metode precise şi validate. VI. Tratament Doza recomandată şi mod de administrare în asocierea Lapatinibum + inhibitor de aromatază sau capecitabină: Doza recomandată de Lapatinib este cuprinsă în intervalul 1.250 - 1.500 mg/zi în funcţie de linia de tratament pentru care este folosit, conform RCP-ului produsului. Doza recomandată de capecitabină este de 2.000 mg/m2 şi zi, administrată în 2 prize, la 12 ore distanţă, în zilele 1-14 dintrun ciclu de 21 de zile. Capecitabina trebuie administrată în timpul mesei sau în primele 30 de minute după masă. Pentru inhibitorul de aromatază trebuie consultate informaţiile complete de prescriere. Doza zilnică de Lapatinib nu trebuie divizată în mai multe prize, iar administrarea se face cu cel puţin o oră înainte sau cu cel puţin o oră după ingestia de alimente. Pacienţii vârstnici: Datele obţinute dintr-un studiu clinic de fază III nu au demonstrat diferenţe în eficacitatea şi siguranţa asocierii Lapatinib + Letrozol între pacienţii cu vârsta ≥ 65 ani şi < 65 ani. Copii şi adolescenţi: Siguranţa şi eficacitatea utilizării Lapatinib la pacienţi cu vârsta < 18 ani nu a fost stabilită. Nu există date disponibile. Insuficienţă renală: La pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată nu este necesară ajustarea dozei. La pacienţii cu insuficienţă renală severă se recomandă prudenţă, întrucât nu există date disponibile. Insuficienţă hepatică: Administrarea la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată până la severă trebuie efectuată cu prudenţă. Nu sunt suficiente date pentru a furniza o recomandare de ajustare a dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică. Ajustări ale dozei: Tratamentul va fi întrerupt în următoarele situaţii (la latitudinea medicului curant): – simptome asociate unei scăderi a FEVS, de gradul 3 NCI CTCAE sau mai mare, sau dacă FEVS scade sub limita inferioară a normalului; după cel puţin 2 săptămâni, dacă FEVS revine la normal, iar pacientul este asimptomatic, se poate relua administrarea tratamentului, în doză mai mică;
– simptome pulmonare de gradul 3 NCI CTCAE sau mai mare;
– diaree de gradul 4 NCI CTCAE;
– diaree de gradul 3 NCI CTCAE sau de gradul 1 sau 2 cu complicaţii (crampe abdominale moderate spre severe, greaţă sau vărsături mai mari sau egale cu gradul 2 NCI CTCAE, status de performanţă scăzut, febră, sepsis, neutropenie, hemoragii severe sau deshidratare); administrarea poate fi reluată într-o doză mai mică când diareea a scăzut în intensitate la gradul 1 sau mai puţin;
– toxicitate de grad mai mare sau egal cu 2 NCI CTCAE; reiniţierea tratamentului se face când toxicitatea se ameliorează până la grad 1 sau mai mic; dacă toxicitatea reapare, se reduce doza;
– dacă modificările funcţiei hepatice sunt severe, nu se recomandă reluarea tratamentului;
– eritem multiform sau reacţii care pun viaţa în pericol: sindromul Stevens-Johnson sau necroliză toxică epidermică.Perioada de tratament: Tratamentul va continua atât timp cât se observă un beneficiu clinic sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile. VII. Monitorizarea tratamentului
– imagistic - evaluarea prin examen CT/RMN/PET-CT;
– înainte de începerea tratamentului şi apoi periodic - determinarea toxicităţii hepatice (transaminaze, bilirubină, fosfatază alcalină);
– periodic - evaluarea electrocardiografică (interval QTc);
– depistarea simptomelor pulmonare care indică boală pulmonară interstiţială sau pneumonită;
– identificarea semnelor clinice sau simptomelor de insuficienţă cardiacă congestivă;
– depistarea modificărilor FEVs;
– identificarea modificărilor concentraţiilor plasmatice ale electroliţilor (de exemplu, calciu, magneziu).VIII. Prescriptori Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi. 14. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 220 cod (L014AE): DCI FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ, capitolul „Tratament", litera a) „tratament cu nintedanibum" se modifică şi va avea următorul cuprins: a)tratament cu Nintedanibum:Doze: Doza uzuală este de 1 cp. a 150 mg de două ori pe zi, la interval de aproximativ 12 ore, fără necesitatea titrării dozei la iniţierea tratamentului. Capsulele trebuie administrate cu alimente, înghiţite întregi, cu apă, şi nu trebuie mestecate sau zdrobite. Doza zilnică de 100 mg de două ori pe zi este recomandată a fi utilizată numai la pacienţii care nu tolerează doza zilnică de 150 mg de două ori pe zi. Dacă este omisă o doză, administrarea trebuie reluată cu următoarea doză recomandată, conform programului de administrare, pacientul nu trebuie să utilizeze o doză suplimentară. Doza zilnică maximă recomandată de 300 mg nu trebuie depăşită. Durata: Nintedanibum se administrează pe o perioadă nedefinită. Tratamentul va fi oprit în caz de efecte secundare semnificative care nu răspund la scăderea dozei, precum şi în cazul în care medicul curant consideră că tratamentul nu este eficient. 15. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 244 cod (A10BD08): DCI COMBINAŢII (VILDAGLIPTIN+ METFORMIN), punctul III „Monitorizarea tratamentului" se modifică şi va avea următorul cuprins: III. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: a)de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; b)clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; c)prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni. 16. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei 246 cod (A10BD21): DCI COMBINAŢII (SAXAGLIPTIN+ DAPAGLIFLOZINUM), punctul III „Monitorizarea tratamentului" se modifică şi va avea următorul cuprins: III. Monitorizarea şi evaluarea eficienţei terapiei se realizează după cum urmează: a)de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici şi paraclinici; b)clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; c)prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni.