ORDIN
Nr. 491/180 din 23 mai 2003
pentru aprobarea Grilei de evaluare medico-sociala a persoanelor care se
interneaza in unitati de asistenta medico-sociale
ACT EMIS DE: MINISTERUL SANATATII SI FAMILIEI
Nr. 491 din 23 mai 2003
MINISTERUL MUNCII SI SOLIDARITATII SOCIALE
Nr. 180 din 27 mai 2003
ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 382 din 3 iunie 2003
Avand in vedere prevederile art. 3, 21 si 28 din Legea nr. 705/2001 privind
sistemul national de asistenta sociala, ale art. 5 din Legea nr. 17/2000
privind asistenta sociala a persoanelor varstnice, ale art. 5 alin. (3) din
Ordonanta Guvernului nr. 70/2002 privind administrarea unitatilor sanitare
publice de interes judetean si local, ale art. 1 din Hotararea Guvernului nr.
886/2000 pentru aprobarea Grilei nationale de evaluare a nevoilor persoanelor
varstnice, precum si ale art. 1 alin. (3) din Normele privind organizarea,
functionarea si finantarea unitatilor de asistenta medico-sociale, aprobate
prin Hotararea Guvernului nr. 412/2003,
vazand Referatul de aprobare al Directiei generale asistenta medicala si
programe din cadrul Ministerului Sanatatii si Familiei nr. DB 4.624 din 23 mai
2003 si Referatul de aprobare al Directiei generale asistenta sociala din
cadrul Ministerului Muncii si Solidaritatii Sociale nr. 161 din 27 mai 2003,
in temeiul prevederilor Hotararii Guvernului nr. 22/2001 privind
organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii si Familiei, cu modificarile
si completarile ulterioare, si ale Hotararii Guvernului nr. 4/2001 privind
organizarea si functionarea Ministerului Muncii si Solidaritatii Sociale, cu
modificarile si completarile ulterioare,
ministrul sanatatii si familiei si ministrul muncii si solidaritatii
sociale emit urmatorul ordin:
Art. 1
(1) Se aproba Grila de evaluare medico-sociala a persoanelor care se
interneaza in unitati de asistenta medico-sociale, prevazuta in anexa care face
parte integranta din prezentul ordin.
(2) Grila de evaluare medico-sociala prevazuta la alin. (1) este redactata
sub forma unei fise standard structurate pe componenta medicala si componenta
sociala si reprezinta instrumentul in baza caruia se realizeaza internarea in
unitatile de asistenta medico-sociale.
Art. 2
Directia generala asistenta medicala si programe din Ministerul Sanatatii
si Familiei, Directia generala asistenta sociala din Ministerul Muncii si
Solidaritatii Sociale, directiile de sanatate publica judetene si a municipiului
Bucuresti, serviciile publice de asistenta sociala de la nivel judetean si
local, unitatile sanitare si unitatile de asistenta medico-sociale vor duce la
indeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 3
Prezentul ordin se va publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.
Ministrul sanatatii si familiei,
Daniela Bartos
Ministrul muncii si solidaritatii sociale,
Marian Sarbu
ANEXA 1
GRILA DE EVALUARE MEDICO-SOCIALA
a persoanelor care se interneaza in unitati de asistenta medico-sociale
Serviciul public de asistenta sociala din localitatea .....................
_ _ _ _ _
sat |_| comuna |_| oras |_| municipiu |_| sector |_|
Judetul ...................................................................
Nr. fisei .................................................................
Data evaluarii ............................................................
Ancheta sociala efectuata de ..............................................
(numele, prenumele, functia)
I. Date de identificare a persoanei evaluate
1. Numele (cu initiala tatalui) ...........................................
2. Prenumele ..............................................................
3. Data si locul nasterii .................................................
4. Varsta .................................................................
5. Domiciliul stabil: localitatea ....................., judetul (sectorul)
..................., cod postal ........., str. ..................... nr. ....,
bl. ...., sc. ...., ap. ...., nr. telefon fix ..............., nr. telefon
mobil ....................., e-mail ........................
6. Profesia ...............................................................
7. Ocupatia ...............................................................
_ _ _ _ _
8. Studii: fara |_| primare |_| gimnaziale |_| liceale |_| universitare |_|
9. Carte (buletin) de identitate seria ................ nr. ...............
10. Cod numeric personal ..................................................
_ _
11. Sex F |_| M |_|
12. Religie ...............................................................
13. Cupon de pensie (dosar de pensie) nr. .................................
(se precizeaza tipul de pensie:
de varsta, de invaliditate, de
nevazator, de veteran si altele
asemenea)
14. Certificat de incadrare intr-un grad de handicap: nr. .... gradul .....
15. Carnet de asigurari de sanatate seria .......... nr. ..................
_ _
16. Starea civila: necasatorit(a) |_| casatorit(a) |_| data ...............
_ _
vaduv(a) |_| data ................. divortat(a) |_| data ......................
_ _
despartit(a) in fapt |_| concubinaj |_|
_ _
17. Copii: DA |_| NU |_|
Daca DA, se vor inscrie numele, prenumele, adresa, telefonul copiilor:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
II. Reprezentantul legal
1. Numele ................................ prenumele ......................
_ _ _ _
2. Calitatea: sot/sotie |_| fiu/fiica |_| ruda |_| alte persoane |_|
3. Locul si data nasterii .................................................
4. Adresa de domiciliu ....................................................
...........................................................................
5. Nr. telefon la domiciliu ................., la serviciu ...............,
nr. telefon mobil ..............., nr. fax ..............., e-mail ............
III. Persoana de contact in caz de urgenta
1. Numele ................................ prenumele ......................
2. Adresa de domiciliu ....................................................
3. Nr. telefon la domiciliu ................, la serviciu ................,
nr. telefon mobil ..............., e-mail ..............., nr. fax ............
IV. Evaluarea medicala
A. Starea prezenta (date anamnestice, examinare clinica pe aparate si
sisteme)
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
B. Rezultate ale investigatiilor paraclinice
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
C. Diagnostic
...........................................................................
...........................................................................
D. Evaluarea functionala a capacitatii de autoingrijire
_ _
1. Autonomie pastrata: DA |_| NU |_|
_ _ _ _
2. Necesita: supraveghere |_| asistare |_| ingrijire |_| tratament |_|
E. Recomandari
...........................................................................
...........................................................................
F. Concluzii:
_
necesita internare intr-o unitate sanitara cu paturi |_| necesita tratament
_
_
la domiciliu |_| necesita internare intr-o unitate de asistenta medico-sociala
|_|
V. Evaluarea situatiei socioeconomice
A. Locuinta:
_ _ _
1. Casa |_| apartament la bloc |_| alte situatii |_|
_ _ _ _
2. Situata: la parter |_| la etaj |_| ascensor DA |_| NU |_|
_ _ _ _
3. Componenta: nr. camere ......... bucatarie |_| baie |_| dus |_| W.C. |_|
_ _
situat in interior |_| situat in exterior |_|
_ _ _ _
4. Incalzire: fara |_| centrala |_| cu lemne/carbuni |_| gaze naturale |_|
_ _
combustibil lichid |_| altele |_|
_ _ _ _ _
5. Apa curenta: DA |_| NU |_| rece |_| calda |_| alte situatii |_|
_ _
6. Iluminare: suficienta |_| insuficienta |_|
_ _
7. Umiditate: nivel normal |_| nivel crescut |_|
_ _
8. Stare de igiena: corespunzatoare |_| necorespunzatoare |_|
_ _
9. Locuinta este prevazuta cu: aragaz, masina de gatit |_| frigider |_|
_ _ _
masina de spalat |_| aparat radio/televizor |_| aspirator |_|
10. Concluzii privind riscul ambiental (conditii de locuit si facilitati)
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
B. Reteaua de familie:
_
1. Persoana evaluata traieste: singur/singura |_| de la data ..............
_
cu sot/sotie |_| de la data ................
_
cu copiii |_| de la data ...................
_
cu alte rude |_| de la data ................
_
cu alte persoane |_| de la data ............
2. Persoana/persoanele cu care locuieste (numele, prenumele, calitatea,
varsta), daca este compatibil - se intelege bine - cu acestea:
_ _
........................................ Este compatibil DA |_| NU |_|
_ _
........................................ Este compatibil DA |_| NU |_|
_ _
........................................ Este compatibil DA |_| NU |_|
_ _
........................................ Este compatibil DA |_| NU |_|
_ _
........................................ Este compatibil DA |_| NU |_|
_ _
........................................ Este compatibil DA |_| NU |_|
_
3. Una dintre persoanele cu care locuieste: este bolnava |_| prezinta un
_ _
handicap |_| este dependenta de alcool/droguri |_|
_ _ _ _
4. Este ajutat/ajutata de familie: DA |_| NU |_| cu bani |_| cu alimente
|_|
_
activitati de menaj |_|
_ _ _
5. Relatiile cu familia sunt: bune |_| cu probleme |_| fara relatii |_|
_ _ _ _
6. Exista risc de neglijare: DA |_| NU |_| abuz: DA |_| NU |_|
Daca DA, se vor face precizari:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
C. Retea de prieteni si vecini
_ _ _
1. Are relatii cu prietenii si vecinii: DA |_| NU |_| vizite |_|
_
relatii de intrajutorare |_|
_ _
relatiile sunt: permanente |_| ocazionale |_|
_ _ _
2. Frecventeaza: un grup social |_| biserica |_| altele |_|
Precizari:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
_
3. Este ajutat/ajutata de prieteni, vecini pentru: cumparaturi |_|
_ _
activitati de menaj |_| deplasare in exterior |_|
_ _
4. Participa la: activitati ale comunitatii |_| activitati recreative |_|
_ _
5. Comunitatea ii ofera un anumit suport: DA |_| NU |_|
Daca DA, se va preciza modalitatea:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
D. Situatia economica - venituri
1. Venit lunar propriu reprezentat de:
_
Pensie de asigurari sociale |_| in valoare de ....................
_
Pensie pentru agricultori |_| in valoare de ....................
_
Pensie pentru persoana cu handicap |_| in valoare de ....................
_
Pensie I.O.V.R. |_| in valoare de ....................
2. Alte venituri: a) alocatii, indemnizatii, ajutoare acordate conform
legii:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
in valoare de ................................................................;
b) venituri din alte surse ................................................
...........................................................................
...........................................................................
in valoare de ............................................................... .
3. Venitul global declarat pentru impozitare ..............................
4. Bunuri mobile si imobile aflate in posesie .............................
VI. Evaluarea autonomiei persoanei
Realizeaza activitatile curente ale vietii de zi cu zi:
_ _
singur |_| cu ajutor |_|
Se va preciza pentru care activitati necesita ajutor (toaleta propriei
persoane, alimentare si hidratare, mobilizare si deplasare in interiorul
locuintei, deplasare in exteriorul locuintei, utilizarea mijloacelor de
comunicare la distanta - telefon, alarma si altele asemenea, efectuarea
menajului, efectuarea cumparaturilor, gestionarea si administrarea bunurilor
proprii, utilizarea mijloacelor de transport, activitati recreative,
respectarea indicatiilor privind tratamentul medical):
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
VII. Date privind asigurarea serviciilor medicale si sociale
_ _
1. Este inscris la un medic de familie: DA |_| NU |_|
Daca DA, se vor preciza: numele si prenumele medicului, adresa si numarul
de telefon ale cabinetului medical individual:
...................................
...........................................................................
...........................................................................
2. Tratamentul si ingrijirea medicala necesara se pot realiza la domiciliul
_ _
persoanei: DA |_| NU |_|
Daca NU, se vor preciza cauzele: ..........................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
3. Serviciile de ingrijire sociomedicale pentru realizarea activitatilor
curente ale vietii zilnice sunt disponibile pentru a mentine persoana la
_ _
domiciliul propriu: DA |_| NU |_|
Daca DA, care sunt acestea si de cine sunt acordate: ......................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
VIII. Concluzii si recomandari
Se vor avea in vedere afectiunile cronice pe care le prezinta persoana
evaluata, precum si situatiile de dificultate datorate unor cauze de natura
economica si sociala care pot conduce la aparitia riscului marginalizarii sau
excluderii sociale.
Persoana evaluata:
_ _
De acord cu datele si concluziile evaluarii: DA |_| NU |_|
A fost informat/informata asupra conditiilor necesare pentru internarea
_ _
intr-o unitate medico-sociala: DA |_| NU |_|
_ _
Doreste sa se interneze intr-o unitate medico-sociala: DA |_| NU |_|
Data Semnatura persoanei evaluate
..................... ............................
Reprezentantul legal, dupa caz:
_ _
De acord cu datele si concluziile evaluarii: DA |_| NU |_|
A fost informat asupra conditiilor necesare pentru internarea intr-o
unitate
_ _
de asistenta medico-sociala: DA |_| NU |_|
Accepta recomandarea privind internarea persoanei evaluate intr-o unitate
de
_ _
asistenta medico-sociala: DA |_| NU |_|
Data ....................... Semnatura reprezentantului legal
al persoanei evaluate
................................
Evaluarea medicala in vederea internarii domnului/doamnei .................
intr-o unitate de asistenta medico-sociala a fost efectuata de:
Numele si prenumele .......................................................
Specialitatea ........................., functia ..........................
Institutia (unitatea) la care este angajat ................................
Adresa institutiei (unitatii) .............................................
Nr. telefon ............., nr. fax .............., e-mail .................
Semnatura .............................
Ancheta sociala reprezentand componenta sociala de evaluare in vederea
internarii domnului/doamnei .................................. intr-o unitate
de asistenta medico-sociala a fost efectuata de:
Numele si prenumele .......................................................
Profesia .............................., functia ..........................
Institutia (unitatea) la care lucreaza ....................................
Adresa institutiei (unitatii) .............................................
Nr. telefon ............., nr. fax .............., e-mail .................
Semnatura .............................
Alte persoane care au participat la evaluare, dupa caz:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................