Ordinul Nr.846 din 25.07.2017

Văzând Referatul de aprobare nr. FB 7.343/2017 al Direcţiei generale de asistenţă medicală şi sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătăţii şi nr. DG 1.274 din 25.07.2017 al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,având în vedere dispoziţiile art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,ţinând cont de prevederile art. 4 din Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 4 alin. (3¹) lit. l) şi m) din Hotărârea Guvernului nr. 734/2010 privind organizarea şi funcţionarea Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale, cu modificările şi completările ulterioare,în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: Articolul IAnexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I nr. 531 şi 531 bis din 15 iulie 2008, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi se completează conform anexei care face parte integrantă din prezentul ordin. Articolul IIPrezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătăţii,Florian-Dorel BodogPreşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,Marian BurceaANEXĂMODIFICĂRI ŞI COMPLETĂRI la anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 1. După poziţia 239 se introduc două noi poziţii, poziţiile 240 şi 241, cu următorul cuprins:

2. La protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 116 cod (LB01B): DCI Hepatită cronică şi ciroză hepatică cu VHB, punctul 5 se modifică şi va avea următorul cuprins: 5. Hepatită cronică prin coinfecţie VHB + VHC: • se tratează virusul replicativ; • de preferat, cu interferon pegylat activ împotriva ambelor virusuri; • în cazul cirozei hepatice în care interferonul pegylat este contraindicat se pot utiliza analogii nucleozidici/nucleotidici; • în cazul în care VHC nu se replică, terapia infecţiei VHB se poate face atât cu interferon pegylat, cât şi cu analogi nucleotidici/nucleozidici ca şi în cazul pacientului naiv; • ambele virusuri active: interferon pegylat + ribavirină. Pacienţii cu HCV eligibili pentru tratamentul cu antivirale directe (fără interferon), care au coinfecţie (Ag HBs pozitivi- viremici) sau infecţie ocultă (Ac HBc- viremici) cu HBV, vor primi tratament cu analogi nucleotidici/zidici (AN) timp de 24 de săptămâni (pe durata tratamentului pentru hepatita C şi încă 12 săptămâni), având în vedere riscul activării infecţiei virale B. La evaluarea finală a tratamentului cu antivirale directe pentru HCV se vor determina şi transaminazele, viremia pentru virusul B (ADN VHB) şi fibroza hepatică, în funcţie de care tratamentul cu AN se continuă sau nu conform protocolului pentru hepatita virală B. 3. Protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 146 cod (N028F): DCI Paliperidonum se modifică şi va avea următorul cuprins: DCI Paliperidonum I. Definiţia afecţiunii Schizofrenia este o psihoză care afectează persoane de vârstă tânără şi se caracterizează prin afectarea semnificativă a tuturor funcţiilor psihice (gândire, afectivitate, percepţie, voinţă şi activitate), cu consecinţe asupra funcţionării globale a pacientului. Evoluţia bolii este cronică şi necesită, de cele mai multe ori, tratament pe toată durata vieţii. II. Diagnostic Criteriile ICD-10 III. Stadializarea afecţiunii:

– perioadă de debut: debut acut, subacut şi insidios (lent);

– recăderi: episoade psihotice cu durată tot mai lungă;

– faza de remisiune defectivă interepisodică;

– schizofrenia reziduală (cronicizată).IV. Forme farmaceutice A. Comprimate cu eliberare prelungită 1. Indicaţii Tratamentul schizofreniei la adulţi şi adolescenţi cu vârsta mai mare de 15 ani, precum şi tratamentul simptomelor psihotice sau maniacale din tulburările schizoafective la adulţi Este singurul antipsihotic atipic care are indicaţie în tratamentul tulburării schizoafective. 2. Dozare a)AdulţiDoza medie recomandată este de 6 mg, o dată pe zi, administrată dimineaţa. Nu este necesară titrarea iniţială a dozei. Unii pacienţi pot beneficia de doze mai mici sau mai mari în limitele recomandate, de 3 mg până la 12 mg, o dată pe zi. b)Adolescenţi cu vârsta peste 15 aniDoza iniţială recomandată este de 3 mg, o dată pe zi, administrată dimineaţa. Doză zilnică maximă recomandată este de 6 mg (greutate < 51kg), respectiv 12 mg (greutate ≥ 51kg). La ambele categorii de pacienţi, ajustarea dozelor, dacă este indicată, trebuie să se facă numai după reevaluarea clinică. Dacă sunt indicate creşteri ale dozei, se recomandă creşteri de 3 mg pe zi cu titrare la intervale mai mari de 5 zile. 3. Durată tratament: – după primul episod: 1-3 ani; – după al doilea episod: 5 ani; – după al treilea episod: se va evalua posibilitatea tratamentului de întreţinere pe parcursul vieţii.4. Monitorizare Evaluarea se va face la un interval de 1-2 luni din punct de vedere psihiatric (ameliorarea simptomatologiei şi a funcţionării globale a pacientului) şi somatic (examen neurologic, tensiune arterială, electrocardiogramă, greutate şi glicemie). În cazul tratamentului cu doze mai mari de 9 mg pe zi, reevaluarea se va face la 1 lună, pe baza raportului risc/beneficiu pentru fiecare caz în parte. 5. Criterii de excludere: – intoleranţă (hipersensibilitate); – reacţii extrapiramidale sau alte efecte adverse severe; – lipsă de răspuns, chiar după modificarea dozelor.6. Prescriptori – medici din specialitatea psihiatrie adulţi şi medici din specialitatea psihiatrie pediatrică; – medici de familie, pe baza scrisorii medicale de la medicul specialist.B. Suspensie injectabilă cu eliberare prelungită - Paliperidonum palmitat 1. Indicaţii Tratamentul de întreţinere al schizofreniei la pacienţii adulţi stabilizaţi cu paliperidonă sau risperidonă. 2. Dozare Iniţierea se face cu o doză de 150 mg în ziua 1 de tratament şi o doză de 100 mg o săptămână mai târziu (ziua 8). Doza recomandată de întreţinere este de 75 mg o dată pe lună, cu limite între 25 şi 150 mg. 3. Durată tratament: – după primul episod: 1-3 ani; – după al doilea episod: 5 ani; – după al treilea episod: se va evalua posibilitatea tratamentului de întreţinere pe parcursul vieţii.4. Monitorizare Evaluarea se va face la un interval de 3-6 luni din punct de vedere psihiatric (ameliorarea simptomatologiei şi a funcţionării globale a pacientului) şi somatic (examen neurologic, tensiune arterială, electrocardiogramă, greutate şi glicemie). 5. Criterii de excludere: – intoleranţă (hipersensibilitate); – reacţii extrapiramidale sau alte efecte adverse severe; – lipsă de răspuns, chiar după modificarea dozelor.6. Prescriptori: – medici din specialitatea psihiatrie adulţi.C. Suspensie injectabilă cu eliberare prelungită - Paliperidonum palmitat - injecţie cu o administrare la 3 luni 1. Indicaţii Tratamentul de întreţinere al schizofreniei la pacienţii adulţi stabilizaţi cu palmitat de paliperidonă injectabil cu administrare lunară 2. Dozare Pacienţii cu răspuns adecvat la tratamentul injectabil cu palmitat de paliperidonă cu administrare lunară (de minimum 4 luni) şi care nu necesită ajustarea dozei pot continua tratamentul injectabil cu palmitat de paliperidonă cu o administrare la 3 luni. Tratamentul injectabil cu o administrare la 3 luni trebuie iniţiat în locul următoarei doze planificate de palmitat de paliperidonă cu administrare lunară (± 7 zile). Doza utilizată va fi de 3,5 ori mai mare decât ultima doză administrată de palmitat de paliperidonă cu administrare lunară, conform tabelului de mai jos.

După administrarea primei doze, palmitatul de paliperidonă cu o administrare la 3 luni se va administra o dată la trei luni (± 2 săptămâni). 3. Durată tratament: – după primul episod: 1-3 ani; – după al doilea episod: 5 ani; – după al treilea episod: se va evalua posibilitatea tratamentului de întreţinere pe parcursul vieţii.4. Monitorizare Evaluarea se va face la un interval de 3-6 luni din punct de vedere psihiatric (ameliorarea simptomatologiei şi a funcţionării globale a pacientului) şi somatic (examen neurologic, tensiune arterială, electrocardiogramă, greutate şi glicemie). 5. Criterii de excludere: – intoleranţă (hipersensibilitate); – reacţii extrapiramidale sau alte efecte adverse severe; – lipsă de răspuns, chiar după modificarea dozelor.6. Prescriptori: – medici din specialitatea psihiatrie adulţi. 4. După protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 239 se introduce un nou protocol, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 240 cod (L01XC14) DCI: Trastuzumabum emtasinum, cu următorul cuprins: DCI: Trastuzumab emtasinum I. Indicaţii: Trastuzumab emtasinum ca monoterapie este indicat pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu neoplasm mamar HER2-pozitiv metastatic sau local avansat inoperabil, care au urmat anterior tratament cu trastuzumab şi un taxan*, separat sau în asociere. Pacienţii trebuie: • să fi urmat anterior tratament pentru boală metastatică sau local avansată; sau • să fi dezvoltat o recurenţă a bolii în timpul tratamentului adjuvant sau în intervalul de şase luni de la terminarea tratamentului adjuvant. II. Criterii de includere: a)vârstă peste 18 ani; b)ECOG 0-2; c)FEVS ≥ 50%; d)pacienţi cu rezultat IHC 3+ sau test FISH/CISH/SISH pozitiv pentru Her2, determinat în laboratoarele acreditate (cel puţin o testare pentru stadiul metastatic), care îndeplinesc una dintre următoarele condiţii:• stadiu metastatic, linia a doua de tratament, pentru pacienţii care au progresat în urma primei linii bazate pe trastuzumab; • stadiu metastatic, linia a treia sau ulterioară, pentru pacienţii care nu au primit trastuzumab emtasinum în liniile anterioare; • local avansat inoperabil care a dezvoltat o recurenţă a bolii în timpul tratamentului adjuvant sau în intervalul de şase luni de la terminarea tratamentului adjuvant bazat pe trastuzumab. III. Criterii de excludere/întrerupere definitivă/temporară (la latitudinea medicului curant): a)pacienţi la care a fost întreruptă definitiv administrarea trastuzumab din cauza apariţiei reacţiilor adverse legate de perfuzie (IRR); b)afecţiuni cardiace importante [pacienţii cu antecedente de infarct miocardic, angină pectorală care a necesitat tratament medical, cei care au avut sau au ICC (clasa II-IV NYHA), alte cardiomiopatii, aritmie cardiacă care necesită tratament medical, boală valvulară cardiacă semnificativă clinic, hipertensiune arterială slab controlată şi esudat pericardic semnificativ din punct de vedere hemodinamic]; c)pacienţii care prezintă dispnee de repaus determinată de comorbidităţi; d)sarcină/alăptare; e)hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi; f)pacienţi diagnosticaţi cu BPI sau pneumonită; g)pacienţi diagnosticaţi cu hiperplazie regenerativă nodulară a ficatului.IV. Durata tratamentului: până la progresie sau apariţia unor efecte secundare care depăşesc beneficiul terapeutic. V. Schema terapeutică Doza recomandată de trastuzumab emtasinum este de 3,6 mg/kg greutate corporală, administrată sub formă de perfuzie intravenoasă la fiecare 3 săptămâni (ciclu de tratament la 21 de zile), conform instrucţiunilor din RCP produsului. Modificarea dozei Tratarea reacţiilor adverse simptomatice poate necesita întreruperea temporară, reducerea dozei sau întreruperea definitivă a tratamentului cu trastuzumab emtasinum, conform instrucţiunilor din RCP produsului. După ce s-a efectuat o reducere de doză nu se poate relua creşterea dozei de trastuzumab emtasinum. Scheme de reducere a dozei:

Instrucţiuni de modificare a dozei în cazul transaminazelor crescute (AST/ALT)

Instrucţiuni de modificare a dozei în cazul hiperbilirubinemiei:

Instrucţiuni de modificare a dozei în cazul trombocitopeniei:

Instrucţiuni de modificare a dozei în cazul disfuncţiei ventriculare stângi

* Sau orice alt chimioterapic, conform practicii clinice din România. Neuropatie periferică Administrarea trastuzumab emtasinum trebuie întreruptă temporar la pacienţii care prezintă neuropatie periferică de grad 3 sau 4 până la revenirea la ≤ gradul 2. La reluarea administrării se poate lua în considerare o reducere a dozei conform schemei de reducere a dozei. Pacienţi vârstnici Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu vârsta ≥ 65 de ani. Nu sunt date suficiente pentru a stabili siguranţa şi eficacitatea la pacienţii cu vârsta ≥ 75 de ani, deoarece datele provenite de la acest subgrup sunt limitate. Analizele farmacocinetice populaţionale indică faptul că vârsta nu are un efect clinic semnificativ asupra farmacocineticii trastuzumab emtasinum. Pacienţii cu insuficienţă renală Nu este necesară ajustarea dozei iniţiale la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată. O potenţială necesitate de ajustare a dozei la pacienţii cu insuficienţă renală severă nu poate fi determinată din cauza datelor insuficiente şi de aceea pacienţii cu insuficienţă renală severă trebuie monitorizaţi cu atenţie. Pacienţii cu insuficienţă hepatică Siguranţa şi eficacitatea la pacienţii cu insuficienţă hepatică nu au fost studiate. Nu se pot face recomandări specifice privind dozele. VI. Întreruperea tratamentului În cazul progresiei bolii (răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice periodic). Se recomandă întreruperea tratamentului conform schemelor de modificare a dozei din RCP produsului, precum şi în următoarele situaţii:

– sarcină/alăptare; – pacienţii care prezintă dispnee de repaus determinată de complicaţiile malignităţii avansate sau comorbidităţilor; – decizia medicului oncolog curant; – decesul pacientului.VII. Monitorizare: – funcţia cardiacă trebuie evaluată la iniţierea tratamentului şi monitorizată pe parcursul acestuia, ori de câte ori este nevoie, inclusiv după încheierea tratamentului; – evaluare imagistică periodică.VIII. Prescriptori: medici specialişti oncologie medicală 5. După protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 240 se introduce un nou protocol, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 241 cod (L01XE35) DCI: Osimertinib, cu următorul cuprins: DCI: Osimertinib Definiţia afecţiunii - tratamentul cancerului pulmonar nonmicrocelular I. Indicaţii: osimertinib este indicat pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu cancer bronhopulmonar, altul decât cu celule mici (NSCLC), local avansat sau metastazat, cu mutaţie pozitivă T790M a receptorului pentru factorul de creştere epidermal (EGFR). II. Criterii de includere: a)vârstă peste 18 ani; b)status de performanţă ECOG 0-2; c)pacienţi cu cancer bronhopulmonar, altul decât cu celule mici, local avansat sau metastazat şi cu mutaţie pozitivă T790M a EGFR; d)prezenţa mutaţiei pozitive T790M a receptorului pentru factorul de creştere epidermal (EGFR) - din ADN tumoral extras dintr-o probă de ţesut sau ADN tumoral circulant (ADNtc) obţinut din plasmă. Dacă se utilizează testarea ADNtc, cu o probă din plasmă şi rezultatul este negativ, se recomandă ori de câte ori este posibil repetarea cu un test tisular, deoarece există posibilitatea apariţiei rezultatelor fals negative la testele cu probă din plasmă.III. Criterii de excludere/întrerupere: a)insuficienţa hepatică severă: siguranţa şi eficacitatea acestui medicament nu au fost stabilite la pacienţi cu insuficienţă hepatică severă. Până când vor fi disponibile date suplimentare, utilizarea la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă nu este recomandată; b)boală interstiţială pulmonară/pneumonită; c)interval QTc mai mare de 500 msec pe cel puţin 2 trasee ECG diferite: întreruperea tratamentului cu Osimertinib până când intervalul QTc este mai mic de 481 msec sau până la revenirea la valoarea iniţială, dacă aceasta este mai mare sau egală cu 481 msec, apoi reluare cu o doză mai mică (40 mg); d)prelungirea intervalului QTc cu semne/simptome de aritmie gravă; e)pacienţii care prezintă interval QTc prelungit în asociere cu oricare dintre următoarele: torsada vârfurilor, tahicardie ventriculară polimorfă, semne/simptome de aritmie gravă; f)pacienţi cu sindrom congenital de QT prelungit; g)sarcina/alăptarea; h)hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare din excipienţi.IV. Durata tratamentului: până la progresia bolii sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile. V. Tratament Doza recomandată este de 80 mg osimertinib o dată pe zi. Dacă este omisă o doză de osimertinib, doza trebuie administrată cât mai curând, numai dacă următoarea doză nu va fi administrată în următoarele 12 ore. Osimertinib poate fi administrat cu sau fără alimente la aceeaşi oră în fiecare zi. Acest medicament este pentru administrare orală. Comprimatele trebuie înghiţite întregi, cu apă, şi nu trebuie sfărâmate, divizate sau mestecate. Ajustarea dozelor Întreruperea administrării şi/sau reducerea dozelor ar putea fi necesare în funcţie de parametrii individuali de siguranţă şi tolerabilitate. Dacă este necesară reducerea dozei, atunci doza trebuie redusă la 40 mg o dată pe zi. Grupe speciale de pacienţi Nu este necesară ajustarea dozei în funcţie de vârstă, greutate corporală, sex, rasă şi statutul de fumător. VI. Monitorizare Răspunsul terapeutic se va evalua prin metode clinice, imagistice (CT sau RMN sau PET). VII. Prescriptori Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.