ORDIN   Nr. 449 din 28 aprilie 2010

pentru modificarea anexei nr. 3 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 759/2008 privind aprobarea regulamentelor de organizare si functionare a comisiilor de experti care functioneaza pe langa Casa Nationala de Asigurari de Sanatate pentru implementarea unor programe/subprograme nationale de sanatate din cadrul Programului national de sanatate cu scop curativ

ACT EMIS DE: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL  NR. 296 din 6 mai 2010

Având în vedere:

- Referatul de aprobare al Direcţiei generale evaluare/Serviciul medical nr. D.G.E./S.M./518 din 28 aprilie 2010,

- art. 52 şi art. 268 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

- art. 5 alin. (1) pct. 25 şi art. 8 din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare;

- Hotărârea Guvernului nr. 261/2010 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anul 2010;

- Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 264/407/2010 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate în anul 2010, cu modificările şi completările ulterioare;

-   Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare;

- Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 409/2009 privind aprobarea comisiilor de experţi la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru implementarea unor programe naţionale, respectiv subprograme de sănătate, cu scop curativ, finanţate din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, precum şi pentru anumite boli cronice, respectiv anumite DCI-uri, prevăzute de Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare,

în temeiul dispoziţiilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Art. I. -Anexa nr. 3 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 759/2008 privind aprobarea regulamentelor de organizare şi funcţionare a comisiilor de experţi care funcţionează pe lângă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru implementarea unor programe/subprograme naţionale de sănătate din cadrul Programului naţional de sănătate cu scop curativ, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 739 din 31 octombrie 2008, se modifică şi se înlocuieşte conform anexei care face parte integrantă din prezentul ordin.

Art. II. - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate,

Nicolae Lucian Duţă

ANEXĂ (Anexa nr. 3 la Ordinul nr. 759/2008)

REGULAMENT

de organizare şi funcţionare a comisiilor de experţi ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru implementarea Programului naţional de oncologie

A. Tratamentul bolnavilor cu afecţiuni oncologice

1.  Comisia de experţi a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru implementarea Programului naţional de oncologie, denumită în continuare Comisie, are următoarele atribuţii:

a)   aprobă iniţierea şi/sau continuarea tratamentelor cu medicamente care se eliberează cu aprobarea comisiilor de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS), cu respectarea protocoalelor naţionale, adaptate la cele europene. Comisia nu emite aprobări de terapie retroactive;

b)  întocmeşte dosar pentru fiecare bolnav pentru care a primit prin fax sau poştă referat de necesitate în vederea aprobării iniţierii ori continuării tratamentului;

c)  elaborează criterii de eligibilitate, de excludere şi de prioritizare a pacienţilor eligibili în vederea includerii în tratament, precum şi planul de monitorizare;

d) elaborează, pe bază de dovezi, protocoale terapeutice şi scheme terapeutice, care vor fi utilizate în vederea decontării. Protocoalele vor avea la bază ghidurile Societăţii Europene de Oncologie Medicală - ESMO;

e)  aprobă şi modifică schemele terapeutice pentru medicamentele specifice, în condiţii de eficienţă economică (buget aprobat);

f)  evaluează sistematic tehnologiile medicale în vederea susţinerii deciziilor privind proceduri diagnostice şi terapeutice, medicamente;

g)  evaluează necesarul şi costurile terapeutice la nivel naţional pentru fiecare judeţ;

h) elaborează un raport semestrial care conţine numărul pacienţilor intraţi în tratament, numărul pacienţilor aflaţi în tratament, numărul estimat al pacienţilor care termină tratamentul în următorul semestru, pe scheme terapeutice şi diagnostic;

i) informează casele de asigurări de sănătate şi direcţiile CNAS implicate în derularea programului asupra deciziilor emise în vederea asigurării finanţării;

j) elaborează circuitul documentelor care să asigure funcţionarea adecvată a Comisiei;

k) face propuneri pentru procedurile de raportare lunară, în vederea monitorizării cantitativ-valorice a medicamentelor prescrise;

l) analizează impactul asupra bugetului alocat programului în urma introducerii unor medicamente noi şi/sau a unor indicaţii terapeutice noi.

2.  In vederea îndeplinirii atribuţiilor sale, Comisia va avea întâlniri   lunare   la   sediul   CNAS   şi,   după   caz,   întâlniri extraordinare la convocarea preşedintelui Comisiei sau a preşedintelui CNAS.

3.  Actele oficiale ale Comisiei sunt semnate numai de membrii acesteia.

4. Comisia elaborează formularul-tip al deciziilor de aprobare pentru tratament.

5. Fiecare membru al Comisiei are drept de vot, dar nu şi de veto.

6. Circuitul documentelor:

a)   casele de asigurări de sănătate au obligaţia şi responsabilitatea să transmită la CNAS referatele completate ale pacienţilor, în vederea aprobării iniţierii şi/sau continuării tratamentului solicitat;

b)  referatele vor fi transmise de casele de asigurări de sănătate la CNAS prin poştă sau prin fax, în timp util, având număr de înregistrare şi antetul casei de asigurări de sănătate respective, astfel încât toţi pacienţii să fie luaţi în evidenţă atât în teritoriu, cât şi la CNAS;

c) dosarele pacienţilor, întocmite la nivelul Comisiei, pentru iniţierea tratamentului trebuie să conţină referatul de justificare, parafat şi semnat de medicul curant, validat de medicul coordonator, investigaţiile care susţin diagnosticul şi evoluţia bolii;

d)  pentru dosarele incomplete, întreaga responsabilitate pentru lipsa de acoperire a reţetei revine în exclusivitate medicului curant şi caselor de asigurări de sănătate în evidenţa cărora se află pacienţii.

B. Monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice

1. Comisia de experţi a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru implementarea Subprogramului de monitorizare activă a terapiilor specifice oncologice, denumită în continuare Comisie, are următoarele atribuţii:

a) analizează dosarul fiecărui bolnav, primit prin e-mail, fax sau poştă, cu documentele necesare, în vederea aprobării efectuării examinării PET/CT (Positron Emission Tomography/ Computed Tomography);

b)   emite decizii de aprobare/respingere a efectuării examinării PET/CT, a căror valabilitate începe la data emiterii acestora. Nu se emit decizii cu valabilitate retroactivă;

c)  evaluează necesarul şi costurile la nivel naţional pentru fiecare judeţ;

d)  elaborează un raport trimestrial care conţine numărul pacienţilor examinaţi şi numărul estimat al pacienţilor care necesită examinare în trimestrul următor, numărul de rezultate transmise de furnizor şi o evaluare calitativă a impactului acestor examinări;

e)  informează casele de asigurări de sănătate şi direcţiile CNAS implicate în derularea subprogramului asupra deciziilor emise în vederea asigurării finanţării;

f)   elaborează circuitul documentelor care să asigure funcţionarea adecvată a Comisiei;

g) face propuneri pentru procedurile de raportare lunară, în vederea monitorizării cantitativ-valorice a examinărilor PET/CT aprobate.

2.  In vederea îndeplinirii atribuţiilor sale, Comisia va avea întâlniri periodice (cel puţin lunare) la sediul CNAS şi, după caz, întâlniri extraordinare la convocarea preşedintelui Comisiei sau a preşedintelui CNAS. Comisia poate stabili, de comun acord, şi întâlniri trimestriale la sediul CNAS.

3. Actele oficiale ale Comisiei pentru examinare PET/CT sunt semnate numai de membrii acesteia. Documentele se îndosariază şi se arhivează la sediul CNAS.

4. Fiecare membru al Comisiei are drept de vot, dar nu şi de veto.

5. Circuitul documentelor:

a) documentul principal îl reprezintă referatul de justificare, completat de medicul curant oncolog/hematolog şi avizat de coordonatorul de program de la nivelul judeţului respectiv sau din centrul universitar, după caz;

b) dosarele pacienţilor pentru aprobarea efectuării examinării PET/CT trebuie să conţină copia actului de identitate, consimţământul pacientului, referatul de justificare, investigaţiile care susţin diagnosticul şi evoluţia bolii, precum şi rezultatul examinării anterioare, dacă este cazul;

c) dosarele se depun la casele de asigurări de sănătate, care le transmit lunar la CNAS, în prima săptămână a fiecărei luni, cu adresă de înaintare şi având număr de înregistrare al casei respective;

d)  pentru dosarele incomplete, întreaga responsabilitate revine în exclusivitate medicului curant şi caselor de asigurări de sănătate în evidenţa cărora se află pacienţii şi sunt respinse de drept;

e) Comisia analizează în sesiuni ordinare sau extraordinare dosarele depuse şi emite decizii de aprobare/respingere a efectuării explorării;

f)  decizia este comunicată pacientului de către casa de asigurări de sănătate după primirea unei copii a acesteia de la Comisie;

g)   pacientul se programează la furnizor şi efectuează examinarea, după care prezintă rezultatul, în original şi în copie, medicului oncolog/hematolog care a întocmit referatul;

h) furnizorul este obligat să transmită periodic, cel puţin o dată pe lună, la CNAS, în format electronic, o copie a rezultatelor examinărilor realizate (concluziile), pentru a fi ataşată la dosarul pacientului.